杨烈--微创外科.ppt

杨 烈 华西医院.胃肠外科 微创与微创外科 微创(minimally invasion)是一种理念, 即最小的创伤达到最大的疗效！ 贯穿于所有疾病的整个诊疗过程： 治疗方案→手术方式→手术操作→围手术期处理... 微创外科（minimally invasive surgery）不是专门的学科, 是指所有以减少机体创伤为目的的外科治疗技术 早期开展腔镜手术治疗 优点 CT介导下腹腔脓肿穿刺置管引流 胆管引流术 鼻胆管引流（ENBD），即外引流  胆管十二指肠内引流（ERBD），即内引流 超声内镜技术及应用 超声内镜引导下细针穿刺活检术(FNAB) 超声内镜引导粘膜切除术（EMR） 超声内镜下注射技术(FNI) 超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术 CPN) 超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流术(drainage of pancreatic pseudocysts) 超声内镜下肿瘤射频切除术（radiofrequency ablation） 介入治疗技术介绍 血管内介入 血管内药物灌注 动脉栓塞化疗术 动脉栓塞术 经皮血管腔内血管成形术 经颈静脉肝内门体静脉分流术 血管支架放置术 血栓取出术 心血管瓣膜成形术 血管外介入（CT或超声引导） 经皮肝穿胆道外引流 经皮胆球囊扩张、支架放置等 微波、射频等治疗肿瘤 腹腔镜手术的特殊并发症 与CO2气腹相关的并发症： 气体栓塞 皮下气肿 高碳酸血症及酸中毒 穿刺过程引起的损伤 Trocar：疝、肿瘤种植 腹腔镜探查术 适应范围 腹水原因探查 急腹症的探查 肿瘤分期探查 腹部外伤探查 不明原因腹痛探查 权衡其他影像手段 腹腔镜胆囊切除术laparoscopic cholecystectomy,LC 1991年,腹腔镜胆囊切除术在我国开展 治疗胆囊结石的金标准术式 约90%以上的胆囊切除术行LC 适应症与开腹手术相近 发生胆管损伤率初期高于开腹手术 腹腔镜阑尾切除术 减少误诊误治 切口并发症减少 恢复快 美容效果 肥胖患者手术难度减小 伴弥漫性腹膜炎时引流更确切 不足 严重炎症及粘连时处理困难 必须全身麻醉 较小切口阑尾切除优势不大 在腹部创伤及急腹症中的应用 应用目的及优势： 确诊疾病或创伤部位, 避免阴性剖腹探查 对部分情况可微创治疗 创伤小、恢复快 腹腔镜肥胖症及糖尿病的外科治疗 肥胖被列为能严重危害人类健康并可致死但又能预防的一种慢性疾病。 合并疾病明显增加：糖尿病、心脑血管疾病 病死率增加 其中严重肥胖症BMI＞40的男性预期寿命减少20年，女性减少5年。 中国修订的肥胖症手术适应证为： 单纯重度肥胖症而无其他内分泌原因 体重连续5年以上稳定增加,BM I≥30 年龄 16岁 经内科治疗1年以上疗效不佳。 Ⅱ型糖尿病手术适应症： 病人年龄≤65 岁 病人T2DM 的病程≤15 年 病人胰岛储备功能在正常下限1/2 以上，C 肽≥正常低限值的1/2。 手术方式： 可调节胃绑带术（限制摄入） 胃短路术（限制摄入和减少吸收） 垂直绑带式胃减容手术（限制摄入） 袖状胃切除术（限制摄入） 胆胰旷置术与十二指肠转位术（主要是减少吸收） 可调节胃绑带术 胃短路术 袖状胃切除术 胃食管返流性疾病 在欧美，腹腔镜手术是治疗重度GERD的金标准 由于我国食管胃返流与食管癌的明确关系尚不能肯定等问题，目前该病仍主要通过药物治疗 Toupet 270-degree posterior Nissen fundalplication posterior 腹腔镜技术治疗胃肠肿瘤的现状 结直肠肿瘤 结直肠良性肿瘤、息肉病 临床研究也已证实腹腔镜结肠癌根治术与开腹手术有相同的长期疗效 腹腔镜直肠癌根治术证据不足，正在被证实 微创优势明显 胃肿瘤 胃良性肿瘤 对早期胃癌及胃间质瘤的治疗，在东亚及部分西欧国家得到广泛认可，但并无大宗病例随机对照研究证实其疗效。 在进展期胃癌中的应用仍存在较大争议 内镜外科技术 图片录像资料主要由消化内科吴俊超教授提供 内镜的发展史 1：早期硬式内镜（1805-1932） 2：半可曲式胃镜（1932-1957） 3：纤维内镜（1957-1983） 4：电子内镜（1983年以后） 内镜的配置 消化内镜在诊断中的应用 消化道疾病的诊断： 息肉 溃疡 肿瘤 静脉曲张 消化道出血等 内镜下外科治疗的基本技术 注射术 钳夹术 切除术 导线置入术 扩张术 支架放置术 引流术 碎石术 氩气刀凝切术 十二指肠乳头切开术 超声内镜穿刺术 曲张静脉的止血技术 硬化止血术 组织黏合栓塞止血术 结扎止血术 治疗目的 在急性期控制出血 间歇期预防再发出血 硬化止血术 组织黏合栓塞止血术 结扎止血术 内镜下息肉治疗术 电凝电切 热活检 氩