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病历资料分类 客观性资料：记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料 主观性资料：在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料 护理文件 病历中所有有关护理文书资料的统称 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据 包括体温单、医嘱单（长期和临时）、护理记录单、手术清点记录等 护理记录 法律明确护理记录是病历的重要组成部分 护理记录为客观资料 患方可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据 护理文件的重要性 护理记录是法律依据，具有举证责任 护理记录的质量客观反映护理质量 规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故 护理记录保护护士与病人的合法权益 护理记录是临床教学和护理研究的基本资料 影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水账 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢支、化扁 替别人签名 资料不完整的问题： 缺项 记录不及时：未在规定时间内完成（抢救病人） 缺乏真实性： 个别护士法律观念淡薄，在书写中随意涂改客观数据，严重影响到病历资料的真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点 缺乏一致性： 如患者入院、出院、手术、死亡、病情变化及抢救用药等时间，医生和护士之间因为沟通不到位，记录中造成不一致，以及护理记录本身前后存在着矛盾，使患者对医院、对医护人员的信任与满意度大打折扣，潜在着巨大的法律纠纷隐患 2个随时 特殊检查治疗及手术前后随时记 有问题随时记 3个重点 重点记录客观事实 护理行为 护士确实做过的事情 为什么要写——明白护理记录的重要性 怎么写——按护理文件书写规范书写 写什么——做你应做的、写你所做的 强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平 护理文件书写标准册 参考文献 卫医政发（2010）11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫办医政发（2010）125号——卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 体温单 医嘱单 入院评估单 转运交接单 手术安全核查、清点记录 护理记录单 健康教育记录单 …… 客观、真实、准确、及时、规范 使用蓝黑墨水 规范使用中文、医学术语，可以使用通用的外文缩写 文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺，标点正确 出现错字，双线划错字上，注明修改日期时间并签名 上级护理人员有审查修改下级书写的责任，使用红笔 按规定内容书写，相关人员签名 试用期、未注册护士书写的护理文件，须经本院合法执业的护士审阅、修改并签名 书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，每页起始页处注明年月日；时间具体到分钟，使用24小时制 分楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、疼痛评估栏、特殊项目栏 填写“日期”---每页第1日应填写年、月、日，其余6日只填日；如在6天当中遇新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日 手术或分娩---在“后日数”前填写“术”或“娩”，当天填写为“日”，次日起依次填写“1、2、3…”，如在同一张体温单上出现行第二次手术时，则以分子式表示，第一次手术后日数为分子，第二次手术后日数为分母，依次类推 40-42℃横线之间，用红色竖式印章在相应时间格内纵行顶格印上“入院于”、“手术”、“分娩”、“出院”、“转出”、“外出”、“死亡”等 有效时间24h以上，医生注明停止时间后方失效 备用医嘱---有效时间24h以上，医生注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录 转录医嘱后须经第2人核对，分别在相应栏内签名，记录时间具体到分钟，停止医嘱也由两人执行并签名。同一个时间转录和执行的医嘱可采用上下封口形式，首末行注明日期、时间、签名后，中间用“↓”表示 手术、转科医嘱，在最后一项医嘱下空格处用红笔划两条红线，在红线中用蓝黑笔注明“术后医嘱” 或“转科医嘱”。如另起一页，前一页医嘱下面的空格下应用红笔划一横线，再从左上到右下顶格划一斜线以示以往医嘱注销。“重整医嘱”需另起一页，两人核对签名，记录在红线中转录者/核对者栏内，转录时间即为重整时间 有效时间24h内，应在短时间内执行，除注明外仅限于一次有效。“st”医嘱应立即完成 每项医嘱转录后必须经第二人核对，分别在转录者/核对者相应栏内签名，执行后应注明执行时间（具体到分钟）并签名 如遇输血、血浆