第五章 休克幻灯片.ppt

Hypovolemic shock 概 念 低血容量性休克 ——常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环血量骤然减少，回心血量不足，心排出量减少，周围血管阻力增加引起的休克。 第三间隙包括腹腔（腹水）、胸腔（胸腔积液）、肠腔内间隙、滑膜、脑脊液以及眼球前房。 成人失血量达血容量的20%，即可出现休克症状，达40%时，出现严重的休克表现。 1.病史 2.主要临床表现： CVP降低、回心血量减少、CO下降所造成的低血压；经神经内分泌机制引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快；以及由微循环障碍造成的各种组织器官功能不全。 临床特点 休克前期（代偿期） * 神志 清楚 紧张 烦躁 * 皮肤粘膜 湿冷 苍白 * 脉搏 快 细 弱 * 血压 正常  或舒张压↑ 脉压差↓* 呼吸 过度通气 * 尿量 减少或正常 休克期及休克晚期（抑制期） * 神志 淡漠 迟钝 神志不清 * 皮肤黏膜 发绀 紫绀 淤斑 * 脉搏 细弱 摸不清 * 血压 下降 脉压差↓测不出 * 呼吸 进行性呼吸困难 * 尿量 少尿 甚至无尿 3.失血量的估计 （1）根据一般情况估计：入院时如有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安，脉搏增至每分钟110～130次以上，收缩压＜80ｍｍＨｇ时，提示失血量估计在800～1600ml。脉搏细速甚至不可触及，提示失血量估计在1600ml以上。 （2）根据休克指数估计： 休克指数＝脉率／收缩压（mmHg），正常值小于1.0。 　休克指数＞1.5时，失血量＞循环量20%(成人800ml) 休克指数＞2.0时，失血量＞循环量30%(成人1200ml) 诊 断 根据病因、临床表现应不难诊断 （一）分期诊断 1.早期： 交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的表现。 面色苍白微绀、手足湿冷、脉速有力，烦躁激动、恶心呕吐、意识清楚、尿量减少、收缩压正常或稍升高、舒张压增高、脉压缩小，脉压 20mmHg，原有高血压收缩压降低40mmHg以上。 （一）分期诊断 2.中期或休克期： 意识虽清楚，但表情淡漠、反应迟钝、口干渴、脉搏细速、浅静脉萎陷、呼吸浅促、尿量20ml/h、收缩压70~90mmHg。 3.晚期： 面部及口唇青灰，手足发绀，皮肤花斑且湿冷，脉细弱不清，收缩压60mmHg或测不出，脉压很小，嗜睡昏迷，无尿、呼吸急促、潮式呼吸、DIC倾向、酸中毒表现。 （二）临床监测 重要性 了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果 要求掌握的两个概念 休克指数 中心静脉压 1.观察临床表现 （1）精神状态 反映脑灌注（2）皮肤温度及色泽 反映体表灌注（3）脉搏 休克指数——脉率除以收缩压即为休克指数，是临床用于判断是否存在休克及观察休克进程的指标。休克指数小于1.0，一般表示无休克；为1.0～1.5，表示存在休克；大于2.0，表示休克严重。  （1）血压 休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。 收缩压＜90mmHg，脉压差＜30mmHg，提示示休克存在。  2.血流动力学监测 （2）中心静脉压（CVP：Central venous pressure）代表右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能和血管张力情况。正常值为5～12cm H2O。根据动脉血压和中心静脉压的综合判断可用于指导补液治疗。 2.血流动力学监测 CVP＜ 5 cm H2O ，提示血容量不足； CVP＞15 cm H2O ，提示心功能不全； CVP＞20 cm H2O ，则可能存在充血性心力衰竭。 动脉血压和中心静脉压作为扩容的监测 动脉血压 中心静脉压 原因 处理 ↓ ↓ 血容量不足 积极补液 正常 ↓ 血容量轻度不足 适当补液 ↓ ↑ 血容量相对较多，心功能不全 限制输液，应用强心剂 ↓ 正常 血管收缩，循环阻力增加 适当应用扩血管药 （3）肺毛细血管楔压（PCWP） 帮助了解肺静脉、左心房和右心室压力，以此反映肺循环阻力的情况。正常值 8~15mmH20。 2.血流动力学监测 Swan-Ganz气囊漂浮导管 （4）心排出量（CO，cardiac output） 心脏指数（CI，cardiac index） 反映心脏功能 正常值 ：CO 4~6L/min ，CI 2.5~3.5L/(min*m2) 2.血流动力学监测 3.肾功能监测 （1）尿