病程记录格式、内容及说明幻灯片.ppt

病程记录格式、内容及说明 天门市第二人民医院 田天成 首次病程记录内容及说明 首次病程记录 记录时间 _____ 姓名、性别、年龄 __ 病例特点 ______ 诊断 _______ 诊断依据 ______ 鉴别诊断 ____ 诊疗计划 医师签名 说明 首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师(经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师)书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。 “病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。 诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。 诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。 治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。 日常病程记录内容及说明 日常病程记录 记录时间 记录内容 医师签名 说明 日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2-3次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少每天记录1-2次病程记录，对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。新入院病人3天内及手术病人术后3天内每天一次。 实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。 新入院病人必须有三日确诊和病情告知的相关病程记录，危重病人需家属知情签字(另页书写知情同意书除外)，三日确认和病情告知相关内容可以单独书写，也可以与上级医师查房记录一起书写。 日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。 日常病程记录内容应包括患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入；各项化验检查结果及其分析、判断，对诊断与治疗的价值；诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根