病毒性心肌炎--2016-11-11版幻灯片.ppt

病毒性心肌炎 流行病学 年龄：可发生各个年龄段，但以儿童和40 岁以下的成年人居多。性别：男性多发 时间分布：发病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯萨奇病毒的流行多见于夏季和初秋） 地区分布：一般为散发，少数地区有小范围的暴发流行 定 义 与 分 类 心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症病变。分为感染性和非感染性两大类 病毒性心肌炎（Viral Moycarditis. VMC）是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。是感染性心肌炎最常见的类型 分 类 引起病毒性心肌炎的常见病毒 已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种 最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒 其次是艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、脊髓灰质 炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒等 病毒感染后,不是100%发病,需遇合适的条件因子 主要的条件因子:细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、 精神创伤、缺氧、受冷、过热、长期受放射线辐射、营养 不良、分娩或外科手术等均可激发病毒性心肌炎 临床症状及体征 可无明显症状，或轻微的全身症状和心脏症状，也有心功能不全、心脏扩大、严重心律失常、休克，甚至猝死 病毒感染史： 1—3 周前有发热、流涕、腹泻等前驱症状 可能上呼吸道感染样症状很轻微而被忽略，或仅轻度疲乏感 某些病人在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后发病 症状： 全身不适，肌肉疼痛，关节疼痛 心脏：头晕、气促、乏力、心悸、胸闷痛 少数严重病人可出现血压降低或休克、昏厥、紫绀 临床表现分型 轻型或一过性心肌受累型 此型患者常有上呼吸道感染,因发烧就医时发现或1-3周因胸闷、胸痛、乏力就诊 心电图有心动过速,ST-T改变伴各种早搏,或不同程度的房室传导阻滞,呈一过性或几天恢复正常 心尖部S1低钝，无心脏扩大、心衰或阿斯综合征，超声心动图、X线胸片均正常 经卧床休息及适当治疗1-3个月后可完全恢复,不留后遗症 亚临床型 感染后一般无自觉症状 体检发现心电图轻度ST-T改变或伴心律不齐,房性或室性早搏,1-2个月这些改变自行好转 隐匿进展型 此型表现常为一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征,未经治疗,数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病 急性重症型 病毒感染后1-2周内出现胸痛、心悸和气短等症状，伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险，可于数日内因泵衰竭或严重心律失常死亡 猝死型 此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位 突然发生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎 诊断标准---主要参考条件 1.发病同时或病毒感染后1-3周内出现心脏功能异常表现。出现临床表现及体征 2.上呼吸道感染或感冒后1-3周内心电图异常 各种心律失常：窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动速；阵发室性心动过速，心房或心室扑动或颤动 心肌缺血改变：同时伴有2个以上导联ST段呈水平或斜型下降0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或异常Q波 3.心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T或CK－MB增高 4.病毒学诊断依据 单份血清病毒中和抗体滴度大于1：640、或第二份血清中同型病毒中和抗体(如柯萨奇B病毒中和抗体)滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上) 为阳性 单份血清病毒中和抗体滴度大于320为可疑阳性 5.心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准。 为有创检查，主用于病情危重、治疗反应差、病因不明者 病毒性心肌炎病变可为局灶性，取材误差可出现阴性结果 1.超声心动图检查:病情轻者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等,或有少量心包积液,一般1-2周可吸收,最快3-9天可吸收 2.X线胸片:病情严重者在急性期可有肺淤血, 心脏扩大,LV扩大或LV、RV均扩大,心胸比增大,经治疗一般3-7天恢复正常 3.血液动力学检查: 危重者PCWP↑(轻),CO↓LVDE压升高,RAP及PAP可轻度增加,见于左心功能不全者 4.影像学在病毒性心肌炎的诊断: (1)同位素心肌扫描:对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反复检查 (2)磁共振(MRB)不用造影剂,通过三维图像很好的显示心脏解剖结构, 可显示心肌间质水肿、淋巴细胞浸润以及心肌坏死等，也可显示心肌细胞坏死区的部位和范围，敏感性高，特异性低，阳性率为70% 诊断：如同时具备主要条件2项或次要条件2项加主要条件1项也可诊断， 确诊的主要依据是心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查