病历书写规范小时.ppt

关键病历 书写权限 完成时间 备注 7.阶段小结 住院医师 及以上 8小时每月作总结 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 8.抢救记录 住院医师及以上 抢救结束后6小时内 据实补记内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。主持抢救的上级医师签字确认。 9.有创诊疗操作记录 尽可能操作者，至少有操作者签名 操作完成后即刻书写 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 关键病历的书写权限和时间 关键病历 书写权限 完成时间 备注 10.会诊记录（含会诊意见） 主治医师及以上 急会诊10分钟；常会诊48小时内 如急会诊，必须发单同时，电话通知被邀科室。 11.术前小结 住院医师及以上 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 12.手术记录 术者 术后24小时内完成 特殊情况可以由一助完成，术者签字确认。 关键病历的书写权限和时间 关键病历 书写权限 完成时间 备注 13.手术安全核查记录 手术、麻醉医师和巡回护士 麻醉实施前、手术开始前和病人离室前 14.术后首次病程记录 参加手术的医师 术后即时完成 包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 15.出院前一天上级医师查房 住院医师及以上 患者出院前一天 记录查房者至少是主治医师及以上。有其同意出院内容。 关键病历的书写权限和时间 关键病历 书写权限 完成时间 备注 16.出院记录 住院医师及以上 患者出院后24小时内完成 要有较为详细的诊疗经过、出院情况和具体的出院医嘱。需要主治医师签字。 17.死亡记录 住院医师及以上 患者死亡后24小时内 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。需要主治医师签字。 关键病历的书写权限和时间 病危患者至少每天一次病程记录，病重患者至少每两天一次病程记录，病情变化随时记录，每周主任（副主任）查房2次以上；病情稳定者至少三天一次病程记录，每周主任（副主任）查房至少1次。 手术患者术后需连续3天记录病程，要有术者或上级医师查房记录。 二、病历中核心制度的体现 病历是核心制度落实最好的载体，通过病历能反映以下核心制度是否落实。 ㈠ 三级医师查房制度 至少不能缺如主任（/副主任）医师和主治医师两级（应至少是两个人），各级职责不同，病程中记录的内容也不同。 ㈡ 疑难病例讨论制度 ㈢ 术前病例讨论制度 ㈣ 死亡病例讨论制度 ㈤ 危重病人抢救制度 ㈥ 会诊制度 ㈦ 临床输血管理制度 ㈧ 查对制度 包括多方面，重点强调手术安全核查制度的落实。 ㈨ 手术分级管理制度 强调术者具有相应的权限，科室应动态管理并及时报医务处备案。 ㈩ 医患沟通制度 主要体现在知情同意书的及时签署上。 (十一)病历书写基本规范与管理制度 (十二)分级护理制度 此外，医疗技术准入制度、交接班制度、首诊负责制度也有体现。 三、打印病历内容及要求 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 1、计算机打印病历须按照本《病历书写基本规范》内容及格式要求打印。 2、打印字体颜色不得过浅，必要时应及时更换打印机色带。 3、计算机打印病历不得随意拷贝。 4、计算机打印病历及病程记录的签名除计算机打印签名外须同时有手写签名。 5、长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手写签名。 6、各类计算机打印的报告单必须有检查者手写的签名。 7、每页打印病历须有手写签名。 十四、麻醉记录 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的 麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般 情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术 中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及 各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方 式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术 起止时间、麻醉医师签名等。 十五、手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情 况、手术经过、术中发现及