病历书写规范及质量控制幻灯片.ppt

入院记录书写内容及要求 6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。 7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 8.体格检查：按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门、外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。 入院记录书写内容及要求 9.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 10.辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称及检查日期。 11.住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时的诊断一律写“初步诊断”。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 住院后主治及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断” 12.上级医师查房后对初步诊断的更改，应用红笔做出修正诊断并签名。 首次病程记录书写要求 1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、 月、日、时、分入院。 2.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 3.初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出 可能性较大的诊断。 4.诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。 首次病程记录书写要求 5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊，如“鉴别诊断：胃癌已做病理为。。。。。。，无需与其他疾病鉴别”。 6、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 7、首次病程记录8小时内完成。 日常病程记录内容 患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料；医师根据前两项资料对病情和治疗作出的分析和判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项： 1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。 2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据；医嘱增加、更改、停止的理由；以及结合本学科最新进展对患者的诊疗提出个人的见解等。 日常病程记录内容 3、各种会诊的意见及执行情况；除单独专页“会诊单”外，当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。 4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。 日常病程记录内容 5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录（大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录），有操作者、记录者签名。 6、病程记录中应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药以及向患者及其亲属交待的事项。 日常病程记录内容 7.手术科室患者的病程记录，除以上一般内容外，还有以下要求： ①患者病情较重或手术难度较大时，要有术前讨论记录。新开展手术、第一次术后出现并发症再次手术的也要求有术前讨论记录。 ②手术前一天应有术前小结。 ③手术前有第一手术者查看患者的病程记录。 ④术前、术后要有麻醉医师查看患者记录（应在术前、术后48小时内访视；病危、病重患者术后24小时内访视），记录内容要求具体，由麻醉医师书写。 日常病程记录内容 ⑤术后至少连续3天书写病程记录（包括术后当天书写的术后首次 病程记录），此3天内要有手术者和主治医师以上的医师查房记 录，术后首次病程记录由术者或委托第一助手在送患者回病房后 即刻完成。 ⑥应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、 术后伤口情况、有无引流管、拆线与否、出院带药以及向患者及 其家属交代的事项。 日常病程记录内容 特别强调： 1.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记 录时间应当具体到分钟。 2.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 3.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。