病历书写规范(年版).ppt

浙江省住院病历书写规范 宁波市第二医院医疗质量管理科科长 宁波市病历质量管理委员会副主任委员 浙江省病案管理委员会委员 朱德东副主任医师 住院病历 内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 。 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 北京协和医院张之南教授说: 病历是写给别人看的，而不是自己的笔记，必须让别人看的准确、明了、舒服。病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。 病历检查要点 １、格式符合《病历书写规范》； ２、内涵质量—医疗质量与医疗安全； （科学性、及时性、合法性） ３、病人权利与医患沟通。 是否尊重病人的知情权和选择权. 《中华人民共和国侵权责任法》 第七章 医疗损害责任 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 病案首页（２分） 各项目填写完整、正确、规范 （有一处不符要求扣０.５分，药敏不填扣１分） １、 凡栏目中有□的，应在□内填写适当的阿拉伯数字。栏目中若没有 可填内容的，填写－，如：联系人没有电话，在电话处填写－。 2、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。 3、抢救与成功次数处填写阿拉伯数字。 如无抢救，可缺项；如果病人有数次抢救，最后一次抢救而死亡， 则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 4、药物过敏：若有过敏药物，应填写引发过敏反应的具体药物名。 病案首页（２分） 5、年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄不足1周岁的，按实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215 ”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 6、新生儿体重：要求精确到10克。 病案首页（２分） 7、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 有：对应本出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 病案首页（２分） 8、职业：按国家标准《个人基本信息分类与代码》要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、物业人员、退（离）休人员、其他。根据患者情况，填写名称。 9、身份证号码一定要填写，除非未做者或其它特殊情况无法采集者可填写－。 病案首页（２分） 10、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 11、出院诊断：指出院时主治医师所作出的最后诊断。 （１）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 （２）其它诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。 疾病诊断填写要完整 疾病诊断举例 主要诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透中 其它诊断：慢性间质性肾炎 肾性贫血 肾性高血压 肾性骨病 尿毒症性心肌病 心功能Ⅲ级 细菌性腹膜炎 疾病诊断举例 主要诊断：乙状结肠高分化腺癌 （TsNoMo） 其它诊断：高血压病 疾病诊断举例 主要诊断：膀胱移行细胞癌Ⅱ级 其它诊断：右肾囊肿 病理诊断、损伤中毒 12、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误