病历书写基本规范医疗质量幻灯片.ppt

病历书写基本规范与医疗质量 病历书写质量与医疗安全 病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。 病历/病案的功能 病人再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民事伤害案件中的证据。 商业保险理赔的根据。 医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。 充分认识书写病历的重要性 法律、法规 《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性 《病历书写基本规范》规范医疗行为 《投诉管理办法》对病历/病案新要求 监督医疗质量、医疗安全 《病历书写基本规范》 2010年3月1日起施行 2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止 注意书写要求 时间记录改为24小时制 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录” “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” 病程记录由五天改为三天 时限要求——必须执行 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院前24小时 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 增加内容和要求 《急诊留观记录》有明确要求（15） 《病危（重）通知书》（16，27） 《有创诊疗操作记录》（22-9） 《手术安全核查记录》（22-16） 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22） 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23） 病历质量评比检查中存在缺陷汇总 参照《江苏省住院病历质量判定标准（2009版）》及《病历书写基本规范2010版）》（以下简称《规范》），将此次病历质量评比检查存在的普遍问题汇总如下： 一、基本规则 基本规则 病历涂改现象存在。在入院录、病程记录、手术记录、医嘱等中均存在涂改现象。 字迹潦草、难以辨认。 上级医师审签格式不规范：未注明职称和日期，且未用红笔。 诊断类型概念不清：住院医师应写“初步诊断”，而非“入院诊断”，住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断应写“入院诊断”，而非“初步诊断”。入院诊断写在初步诊断下方，并注明日期，入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。 基本规则 病历排列顺序混乱：特别是手术科室的病历，将手术同 书、麻醉同意书排在了手术记录后面。 代签名，包括病案首页代签主任姓名、代签外院会诊医师姓名。 《江苏省住院病历质量判定标准（2009版）》中规定病历中有模仿他人或代替他人签名即被定为重度缺陷，而且若有纠纷代签名就会使病历被判定为不真实，从而使我们处于很被动的局面。 二、病案首页 病案首页 少数医院未启用新的病案首页：卫生部要求今年1月1日起启动新的病案首页，将来可能新的病案首页还要进行调整。 首页填写缺项：主要是使用新的病案首页还有不适应的地方，如医疗付费方式、入院病情、医师签名、手术级别、昏迷时间等未填。 诊断排列次序主次颠倒，首页诊断与入院记录诊断不完全吻合：主要诊断是指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 病案首页 信息填写不妥或错误：如尸检一栏如非死亡病人，应在框中划“-”，如手术分级搞不清，腹股沟疝无张力修补术是三级手术，而非二级手术，大隐静脉高位结扎术应是二级手术，而非一级手术。按照《江苏省手术分级目录（2010版）》规定，手术分级应是“一、二、三、四“级，而非罗马数字，在首页中填写手术级别时则是相应的代码”1、2、3、4”。首页手术名称与手术记录中手术名称不同。首页中手术者与手术记录中手术者不同。 三、主 诉 主诉 主诉不能导致第一诊断：如主诉为“反复右上腹痛十余年加重一周”，诊断为“慢性胆囊炎”不太确切，应是“慢性胆囊炎急性发作”更确切。 主诉不确切：特别是骨科病历，不能笼统写“XX骨折内固定术后”，应具体写植入物名称。 主诉与现病史疾病起始时间不一致：如主诉为“乏力一月余”，现病史中开始描述为“患者原有高血压、糖尿病史10余年…”，该段描述放入既往史中