病历与处方书写规范(版).ppt

医疗机构病历与处方书写规范（2008版） 当阳市人民医院 郭汉卫 2008版与2002版比较 减轻文字负担 强调综合归纳 突出临床思维 强化质量意识 病 历 的 重 要 性 ☆重要：医生的基本功； 具有法律效应的医疗文书。 ☆难度： 走上工作岗位的第一步； 理论联系实际的开端。 ☆缺陷原因： 重视程度、带教力度、水准掌握、监管措施。 概 念 1.病历(病案): Medical record; 医疗部门对病人的病情、诊断、治疗的记录。 （医疗记录） 2.病史： Medical (case) history. 患者历次所患疾病诊疗情况。 （疾病过程） 病历的规范标准 背景： 2002年4月4日国务院公布第351号令： 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》， 共5章63条，内容广泛，牵涉面广，社会影响大。 第2章“医疗事故的预防与处置”有41条内容， 其中有8条涉及到病历资料。 现代病历分为二大类： 1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历 (computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决 病历的规范标准 条例第２章10条： “患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志……病历资料。” 病历的规范标准 医疗争议时病历直接面对病家， 病历规范化的必要性 ----有利于医疗管理，有规可依，有据可循。 病历的规范标准 2002.8.19.卫生部国家中医管理药局文件 卫医发[2002]190号 关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知 病历的规范标准 2002.湖北省卫生厅文件转发《湖北省病历书写基本规范（试行）》的通知 时隔6年 《2008医疗机构病历书写规范》 病历的档案作用 医务人员诊疗活动的工作记录 患者疾病转归的档案 直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平 为医院管理提供宝贵信息 为医教研提供宝贵资料 病历的证据作用 病情发展的原始记录 医疗事故鉴定的重要证据 医疗人身损害民事或刑事诉讼的原始证据 医疗费用支付及赔偿的重要证据 出具疾病诊断书和病情证明的重要依据 在押犯人保外就医的参考依据 工伤认定和职业病诊断的重要依据 病历质量问题 字迹潦草，难以辨认 部分诊断依据、治疗计划过于简单或程式化（如诊断依据为：病史+体征+辅查） 重临床实践，轻文字记录 辅助检查阳性结果没有及时记录分析 病程记录缺项、漏项较多见 存在代签字现象 装订不规范、用纸不统一，显得零乱，， “问题病历”的副作用 法院不作为采信依据——官司败诉 患者怀疑病历作假——医疗事故争议 社会不相信医生——有损医院形象 第一章 基本要求 第一条（定义） 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第一章 基本要求 第二条 前提 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 基本要求 10字 病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整。 第一章 基本要求 《条例》第16条规定“发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、会诊意见、病程记录应当 在医患双方在场的情况下封存和启封。” 第一章 基本要求 《条例》第56条规定：未在规定的时间内补记抢救工作病历内容的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。 -医疗争议时，需要及时使用病历资料。 第一章 基本要求 归拢第3章中的有关内容： 入院记录 在入院后24小时内完成； 出院记录 在出院后24小时内完成； 死亡录 在死亡后24小时内完成； 首次病程录 在入院后8小时内完成； 主治医生首次查房记录 在48小时内完成；(签名) 接班记录 在接班后24小时内完成； 转入记录 在病人转入后24小时内完成等。 第一章 基本要求 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第一章 基本要求 第五条 住院病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾