病例书写规范解读.ppt

第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章 其他 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。 附：医疗机构管理条例实施细则 特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗 活动： (一) 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； (二）由于患者体质特殊或者病情危险，可能对患者产生 不良后果和危险； (三) 临床试验性检查和治疗； (四) 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第三十七条　电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条　 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［2002］190号）同时废止。 2009年12月26日全国人大常委会通过 该法律于2010年7月1日起施行 第五十五条规定 医务人员未及时说明医疗风险造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 侵权责任法 关于加强医患沟通工作的规定 为了加强医患沟通，减少医疗纠纷， 根据卫生部《医院投诉管理办法（试行）》的要求，特作出以下规定： 所有住院病人必须进行医患沟通，书写医患沟通记录归入病历中，并由患者或其家属签字确认。一般病人住院期间至少应有一次医患沟通记录，疑难、危重、病情变化病例以及诊疗期间病情加重或恶化、有医疗风险或存在不确定性因素的病例，应多次进行医患沟通，并体现在病历中。 附：《医院投诉管理办法（试行）》第二章：医患沟通 ? 第二章 医患沟通 第十二条 医院应当体现“以病人为中心”的服务