心梗治疗与护理.ppt

3、第三代溶栓剂-纤溶酶 克服了第一代和第二代PgA存在的缺点和不足，表现为： 1）可以直接作用于形成血栓的纤维蛋白，将其降解，并对陈旧性血栓有独特的疗效。 2）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，从而降低高血压、动脉粥样硬化、缺血性心脏病的发病率。 3）在体内的半衰期较长， 4）对体内纤溶系统无明显激活作用，因此不具有出血倾向。 5）该品纯度高，毒副作用大大降低，使用更安全，而且作用迅速，疗效好。 五．联合用药 1．阿斯匹林 ASP 2．肝素 3．ACEI和硝酸甘油 4．β－受体阻滞剂 不主张合用 （1）不主张常规使用Ｉ类抗心律失常药物 （2）不用钙通道阻滞剂：使心梗发生率增加 （3）镁盐：只有用于AMI合并Q-T综合症，尖端扭转室速和低钾不易纠正时使用 六．监测指标 （1）ECG （2）血清酶及生化指标：GPT、GOT、CK-MB、LDH、肌凝蛋白血轻链等。 （3）血常规 （4）血小板 （5）凝血酶原时间（12－14秒正常） （6）部分凝血活酶时间（正常30－35秒） （7）凝血蛋白溶解时间（正常120分，30－60分表明纤溶激活状态） （8）纤维蛋白溶解产物（EDP）(正常10mg)超过正常3倍出血危险增加 七．血管再通判断 （1）冠脉造影指标 TIMI分级 Ｏ级：无再灌注或闭塞远端无血流 Ｉ级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞已供血的冠状动脉充盈不完全 II级：能部分再灌注，或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，造影剂进入、清除的速度较完全正常的冠状动脉慢 III级：完全再灌注，造影剂能在冠脉内完全迅速充盈及清除 （2）临床指标 a.溶栓后90分钟内或任何一个30分钟间期前后对比ST段回降≥50％ b.溶栓后90分钟内胸痛迅速缓解或减轻70％以上 c.溶栓后90分钟内出现再灌注心律失常，有加速性室性自主心律，窦缓，一过性低血压，或房室传导阻滞，束支传导阻滞消失 d.CK-MB酶学高峰提前，距发病14小时内 再灌注者：60－80％出现室性心律失常  71.4%出现窦缓或一过性房室 传导阻滞 50％出现一过性低血压而加速性室性自主心律，新出现的房室传导阻滞或室内传导阻滞的消失，是预测再灌注的可靠指标。 八．潜在危险及并发症 1．出血 血栓溶解容易发生出血，但致命的是脑出血。 2．心律失常 严密心电监护，及时发现心律失常，一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压 ，发生室颤时行电除颤。  3．低血压  溶栓可能使激肽，补体激活和分泌前列腺素，导致低血压发生。 4.溶栓后在梗死 溶栓后病情无缓解持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状提示心肌梗死面积扩大或未通，应尽快行在灌注治疗。 九．治疗效果评价 根据冠脉造影可直接判断是否再通 间接判断指标： ⅰ 胸痛2小时内基本消失 ⅱ 心电图ST 2小时回降50% ⅲ 2小时内出现再灌注性心律失常 ⅳ 血清CK-MB心肌酶峰值提前出现（14小时以内） 急性下壁心梗 溶栓前心电图 溶栓后两小时心电图 十．溶栓治疗的局限性  1．溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限为75－95％，TIMI 3级只有30-55％ 2．自静脉给药到血管开通需要一定时间≥35分钟 3．临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影 4．严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测  5．左室功能改善的程度有限，EF提高1-2个百分点，局部梗塞室壁运动改善15－20％ 6．有禁忌症，适应症，不是100％的病人都可溶栓 7.早期危险，即溶栓后头24小时死亡率增加 有以下几种情况： （1）溶栓晚于4小时，第一天死亡率高，35天死亡率下降，总死亡率下降 （2）有高血压者，第一天死亡率高，35天死亡率下降 （3）65岁以上者有类似情况 而在4小时内溶栓者，第1天、35天死亡率都下降 原因：（1）溶栓后心脏破裂多在第一天 （2）溶栓后脑出血多在第一天 因此：强调早期溶栓，时间就是心肌，时间就是生命，不要说哪种溶栓药物效果好，而要分析病人的危险因素，如高血压、出血倾向等。 8.残留冠脉狭窄，防碍存