循环症状体征的护理.ppt

循环系统常见症状体征的护理 学习目标 掌握 一、循环系统疾病病人常见症状体征 二、循环系统疾病病人常见症状的护理措施 熟悉 循环系统疾病常见症状的发病机制 病史介绍 2011-05 确诊“胃角腺癌”，行“远端胃癌根治术” 2012-10-02因恶心、呕吐入住消化科，10-29予吻合口支架置入术 2012-10-31仍感恶心呕吐不缓解，入住我科 既往史：高血压史十年，2型糖尿病史五年 入院评估 T:36.80C P80次/分 R19次/分 BP144/90 神志清 精神萎 KPS评分 ：70分 跌倒评分 2分 心理状态：对疾病预后比较悲观 辅助检查 腹部CT:1、胃癌术后改变；2、吻合口周围结构欠清，胃壁似未明显增厚，腹壁切口下腹壁软组织增厚，胃肠吻合口右前方结节 上消化道碘海醇造影：近段空肠不完全性梗阻 粪便隐血（+） 辅助检查 辅助检查 治疗 二级护理 禁食 24h出入量 静脉滴注 ：三升袋 潘美路 罗亭 头孢硫脒 皮下注射：重组白介素Ⅱqd 11-09胃肠减压:胃管置入55cm 11-03深静脉导管:置入15cm 护理问题 1.舒适状态的改变 2.自主活动能力下降 3.营养失调低于机体需要量 4.潜在并发症—出血 5.有皮肤完整性受损的危险 6.预感性悲哀 11-01舒适状态的改变-恶心、呕吐 护理目标：病人自诉恶心、呕吐症状减轻或消失 护理措施：1.保持病室环境安静，早晚开窗通风15分钟/次 2.卧床休息，协助病人取舒适的体位，呕吐时头偏向一侧，防止 误吸，呕吐后及时漱口，保持口腔清洁，更换被污染的床单元 3.密切观察意识、生命体征及腹胀情况，观察有无呕吐，呕吐的 次数，呕吐物的量、性质、颜色和气味，排便排气的情况，准 确记录24h出入量 4.胃肠减压： （1)保持胃管通畅，牢固固定胃管、负压吸引器，以免出现折 叠、扭曲、滑脱 （2）每班观察胃管内液体的颜色、性质、量、性状，及时记 录，若胃液增多、变混等异常及时汇报 （3）基础护理：口腔护理2次/日，每日更换负压吸引器 5.遵医嘱使用肠道分泌抑制剂、止呕药物并及时评估观察疗效。 6.饮食：禁食禁饮 评价：2012-11-19患者呕吐物由咖啡样转为深黄色，2-3天排便一次 11-02自主活动能力下降—长期卧床 护理目标：患者自主能力增加 护理措施：1.卧床休息，将患者常用的用物置于床头，以便 拿取，将传呼器信号灯放在病人手边，随叫随 到。 2.协助病人做好日常生活护理，如口腔护理、皮 肤护理、头发护理、修剪指甲等。 3.定时翻身，翻身时注意避免拖拉推等动作，保 持管路在位通畅，勿压于病人身下，保持皮肤 完整性。 4.保护病人安全，床栏加护，做好家属安全防范 的宣教。 5.根据病人情况，适量增加活动 评价：11-19患者自主活动能力增加，能完成刷牙、洗脸等日常活动 11-02营养失调低于机体需要量 护理目标：患者营养状况得到改善 护理措施：1.让病人了解充足的营养对疾病的支持 和恢复的重要性。 2.遵医嘱静脉补充高营养-三升袋，观 察疗效及不良反应。 3.监测体重、白蛋白及血红蛋白指标。 4.正确评估营养状况，定期监测血生化， 保证水电解质平衡。 评价; 11-18能定期监测血象，及时补充所需物质 11-02潜在并发症---出血 护理目标：及时发现出血现象 护理措施：1.保持病室安静，卧床休息。 2.密切观察病人生命体征、神志、出血早期症状： 有无皮肤黏膜出血，有无呕血便血，发现异常 及时汇报医生。 3.穿刺后需加压止血，按压5~7min至不出血为止。 4.遵医嘱给予输血小板、重组白介素Ⅱ，观察疗 效及不良反应 5.做好心理护理及健康指导，指导