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护理评估 护理评估—病史 因口服甲胺磷约80ml后，神志不清伴恶心呕吐9小时 护理问题 2014-9-11-08:30 1.气体交换受损（与甲胺磷农药中毒抑制呼吸有关） 2.清理呼吸道无效（与意识障碍，无自主咳嗽咳痰有关） 3.体温过高（与中毒性脑病引起中枢性发热有关） 4.电解质紊乱（与疾病的治疗方法洗胃及长期禁食有关) 5.有感染的危险（与各种管道的留置有关) 6.营养失调：低于机体需求量(与疾病消耗，长期禁食有关) 7.有皮肤完整性受损的危险(与意识障碍、卧床、腹泻有关) 8.有受伤的危险(与意识障碍有关) 9.有管道脱落的危险（与意识障碍、各种管道的留置不能耐受有关） 10.自理能力缺陷（与意识障碍、病情危重有关） 问题1：气体交换受损 （与甲胺磷农药中毒抑制呼吸有关） 问题2：清理呼吸道无效 （与意识障碍，无自主咳嗽咳痰有关） 问题3：体温过高（与中毒性脑病引起中枢性发热有关） 问题4：电解质紊乱（与疾病的治疗方法洗胃及长期禁食有关) 问题5：有感染的危险 （与各种管道的留置有关) 问题6：营养失调；低于机体需要量（与疾病消耗，长期禁食有关) 问题7：有皮肤完整性受损的危险 (与意识障碍、卧床、高热、腹泻有关) 问题8：有受伤的危险 (与意识障碍有关) 问题9：有管道脱落的危险 (与意识障碍，各种管道留置不能耐受有关) 问题10：自理能力缺陷 (与意识障碍，病情危重有关) * * * 井冈山大学附属医院 ICU急性重度甲胺磷中毒护理查房 彭莉 2014年9月25日 基本信息 姓名:杨海香 住院号：2014022988 性别:女 年龄:65岁 入院诊断: 1.急性重度甲胺磷中毒 2.急性呼吸衰竭 3.中毒性脑病 患者因口服甲胺磷约80ml后，神志不清伴恶心呕吐9小时，在当地卫生院治疗后病情未缓解于2014年09月09日13：50由120接诊入我院急诊科，予特效解毒氯磷定和阿托品治疗。急诊CT示“双肺肺气肿”2014年9月10日21：45因病情危重，血氧饱和度低，心率快，由急诊医护人员经气管插管处接简易呼吸气囊辅助呼吸由平车护送推入我科继续治疗。入科后立即给予机械通气，输液，特效解毒氯磷定肌注，大黄鼻饲行导泻，维持电解质及酸碱平衡，抗感染，保护脏器功能及营养支持对症治疗。 现病史 病例摘要 主要用药 1.解毒剂；氯磷定，生大黄 2.抑制腺体分泌剂：阿托品, 654-Ⅱ,东莨菪碱 3.解痉镇静剂：苯巴比妥钠，地西泮 4.营养神经促醒剂：神经节甘脂，醒脑静，纳美芬 5.脱水剂，激素剂，降低颅内压：甘露醇，地塞米松，速尿 6.胃肠粘膜保护剂：奥美拉唑 7.祛痰抗炎抗菌药：氨溴索，哌拉西林/他唑巴坦。 8.静脉营养：氨基酸，脂溶性维生素 T:38.0℃ P:183次/分 无自主呼吸 BP:100/62 mmHg SPO2 100% 基本体征 专科查体 皮肤黏膜：全身皮肤干燥伴多处抓伤，口腔无明显分泌物。颈部：颈软，颈静脉充盈 肺部：未闻及明显干湿性啰音。 腹部：肠鸣音弱，＜3次/分。 神经系统：神志不清，双侧瞳孔4.0mm，对光反应迟钝四肢肌张力增高，巴彬斯基征呈阳性。 入科查体 病史 身体 评估 实验室 检查 病因和危险因素 起病情况和临床表现 心理和社会状况 有机磷农药中毒，否认“高血压病、糖尿病、支气管炎、心脏病”等慢性病史 心理状况无法判断 2014-9-10（入科第一天） 21:45-24:00 血糖低值low，立即间断给予50%葡萄糖iv后血糖在6.8-11.8mmonl/L。 22:00 体温最高达39.0℃，持续予冰毯冰帽亚低温脑保护。 T38.0-38.3℃ 22:00 CVP 19mmHg 22:20 恢复自主呼吸伴呼吸微弱。 23:50 BP:68/51mmHg 予平衡液快速静滴，加快输液速度，去甲肾上腺素泵入升压, 24:00 BP:113/67mmHg K+2.9mmol/L，予钾持续泵入。 护理评估—身体评估 2014- 9-11 （入科第二天） 01:00 患者出现间断抽搐 14:30 烦躁不安，予镇静药，持续低热 T37.9-38.0℃，心率110次/分-118次/分， SPO2：95-100% ，血压正常， 15:00 血糖18.4mmonl/L，予胰