急性腹痛的诊断、处理方法及危重征象的识别.ppt

女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97×109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket ++。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个 病例3 初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎(细菌性痢疾可能） 予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解 CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞 转入外科，急症剖腹探查术 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠 肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！ 诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐 诊断思维缺陷： 经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？ -内科惯性思维（×） 糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？ -不能一元论解释（×） 动态观察 对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料 观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理 通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型 可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正 病例4 男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4℃。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-） 初步诊断：急性阑尾炎 抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显 术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞 CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转 腹痛3周后 诊断：过敏性紫癜 急性腹痛的处理（1） 对于病情危重的患者--“先救命后治病” 保持呼吸通畅，吸氧 同时建立静脉通道，快速补充血容量， 在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等 如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等 急性腹痛的处理（2） 对于病情较重，但暂难明确诊断的患者--“边诊断边治疗” 在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗 暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡 伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素 疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂 对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压 一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂 若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题 急性腹痛的处理（3） 对于病情较轻，生命体征平稳的患者--“观察加等待” 按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根据相应的疾病采取特定的处理措施 急性腹痛 检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定 是 否 体格检查， 注意腹部体征，腹肌是否紧张 建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧 是 腹部立位平片 腹部B超 普外科会诊 否 腹痛位置是否局限 是 否 按腹痛部位进行检查 注意排除 主动脉夹层，必要时腹部CT检查 穿孔 梗阻 非特异性 转外科手术或观察 寻找少见致腹肌紧张的原因 进一步检查、治疗 无法解释 上腹部 左上腹部 右上腹部 左下腹部 右下腹部 转外科手术或观察 考虑下列疾病可能： 早期肠梗阻 早期阑尾炎 肠系膜血栓 急性肠炎 急性胰腺炎 急性心梗 代谢性疾病 戒断症状 血管炎 毒物等 相关检查： 三大常规 血尿淀粉酶 EKG、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群） 胸腹部平片 B超 腹部CT等 结合病史，初步判断病因 （必要时行腹穿） 生命体征稳定时，酌情行腹部B超，腹部急诊CT 普外科会诊： 急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等 诊治流程 小结 急性腹痛病因复杂，包括腹部及腹部外多种疾病均可导致 诊断过程中采集病史应完备，全身体检应仔细，选择合理的辅助检查 诊断思路