山东省病历书写基本规范知识.ppt

《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分) “规范”的变化 病历书写基本要求方面： 1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 “ 规范”的变化 一、病历书写基本要求 1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。 2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 3、文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、修改：不许涂改，单项否决病历。 修改方法：书写过程中、书写完毕后 注明修改时间、修改人签名 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改范围：重要的地方错了不要改，影响页面重写 5、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 入院记录 、首程必须由执业医师书写 实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书必须由手术者书写或签名 (模仿\代签名):杜绝 6、日期和时间 ◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 不再使用am、pm记录方式 7、时限 ● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内 8、页码： ●门（急）诊病历应标注页码。 ●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 ●住院病历：每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小、质地 9、计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 二、门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历： 包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等. 门（急）诊病历首页： 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面： 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 门（急）诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 诊断证明书：应记录在治疗意见中 特殊药品：应详细记录用药的时限 知情同意情况 ：须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者前述知情同意书 疫情上报：法定传染病，应注明疫情报告情况 三、住院病历书写内容及要求 住院病历： 住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危（重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等. （一）入院记录 ● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内 ● 书写形式 再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内