急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗课件.ppt

入院时头颅CT 16-01-24 * What we’re afraid of… * PH** Type 1 PH** Type 2 HT* Type 1 HT* Type 2 rt-PA Studies: ECASS II – Bleedings Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany. * HT = haemorrhagic transformation ** PH = parenchymal haematoma * 临床因素 生化标记物 影像学改变 溶栓剂(剂量、用药途径、时间窗、不同的溶栓剂) 血糖升高 CT上早期缺血改变 卒中严重度 红细胞增多 基线CT上大面积梗塞、水肿、占位效应 年龄 基质金属蛋白酶升高 腔梗的存在 糖尿病史 钙结合蛋白升高 PWI上血流灌注少 血压高 早期纤维蛋白原降解凝血病 血脑屏障破坏 心衰史 MRI上有微出血或白质疏松 急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的危险因素 * 3小时 3—4.5小时 年龄 无限制 ≦80岁 卒中的严重度 早期头CT有大于1/3 MCA分布区的梗死迹象 NIHSS≦25 或早期头CT有大于1/3 MCA分布区的梗死迹象 其他禁忌症 口服抗凝药且INR﹥1.7 既往有DM和卒中史； 口服抗凝药不管INR是多少； SBP 185 或 DBP 110 mm Hg,或需强化治疗（静脉用降压药） 根据时间窗选择溶栓患者 * 对溶栓治疗的顾虑 时间窗太短； 公众的知晓率和卒中症状的知识太少; 少数卒中中心能够在24小时做溶栓治疗； 对出血性并发症的过度恐惧。 * * 提要 概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性 各国指南 * 指南 推荐 2007ASA/AHA 2008ESO 发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10％剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐） 2008 ESO update 推荐在缺血性卒中 症状发作4.5小时内 给予静脉rt-PA(0.9 毫克/公斤 体重, 最大剂量90 毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐, A级证据)，尽管3~4.5小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。 2009 ASA/AHA update 卒中后3－4.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据） 2010 中国指南 对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。 发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐 * * 提要 概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性 各国指南 溶栓治疗流程 * 突发神经功能缺损 临床特点 + 头部影像学检查 确定卒中的性质、部位、严重程度 同时鉴别诊断 病因诊断 对因治疗 诊断程序 (1) is it a stroke? (2) What pathological type of stroke? (3) Where is the lesion? (4) What caused it? * 急性卒中患者急诊诊断项目 脑的影像学：CT或MRI或DWI ECG 实验室检查 血常规 凝血功能（包括INR) 血电解质、血糖 肝肾功能 C-反应蛋白、血沉等。 * 类卒中样疾病 鉴别诊断 慢性硬模下血肿 脑肿瘤 低血糖 代谢性脑病 癫痫发作后的神经功能障碍 PJ Hand, et al. Stroke 37 (2006), pp. 769–775. 患者到达急诊，急诊医师初步诊断为卒中，立即联系神经内科卒中小组（5分钟） 开始静脉溶栓（DNT：60min）；4.5-6h动脉溶栓 向家属交待病情，签署溶栓知情同意书（10分钟） 给予患者心电血压监护，监测并记录生命体征，行NIHSS评分，检查静脉通道，控制血压、血糖、对症处理等，阅完CT、ECG、实验室检查单，确认符合入选标准，无禁忌症，准备溶栓药品（10分钟） 神经内科卒中小组长到达急诊（5分钟） 卒中组长和急诊科医师初步筛查患者，开具CT、ECG、血生化检查，并在检查单上标注“急诊卒中绿色通道”。（5分钟） 急诊护士建立静脉通道，完成采血并马上送检，同时完成ECG（5分钟） 将患者推送CT室完成头CT检查，并完成阅片（10分钟） 将患者推送卒中单元，同时进一步询问病史及既往史，并初步向患者及家属交待病情，做溶栓准备（10分钟） 病史情况：2016-02-05 05:35分 患者田××，女性，90岁。 主诉：言语不利伴右侧肢体无力2.5小时。 现病史：患者凌晨3时许突然出现言语