急性胰腺炎-薛战雄-2016- 内科学八版课件.ppt

Grey Turner 、Cullen 征 临床表现---临床分型： 轻症急性胰腺炎(MAP)： 重症急性胰腺炎(SAP)：常用APACHE II评分 主要特点：器官功能障碍 中度重症急性胰腺炎(MSAP)：48h内 SAP症状、体征及病生改变 低血压、休克 炎性渗出、炎症反应、感染 腹膜刺激征、肠鸣音消失、腹水、G-T征、Cullen征等 肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死 呼吸困难 ADRS、胸水、腹膜炎、腹水 少尿无尿 休克、ARF 黄疸 胆道疾病、肝损 上消化道出血 应激性溃疡 意识障碍、精神异常 胰性脑病 高热 严重炎症反应及感染 猝死 严重心律失常 腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS) ACS是指由于急剧的腹腔内压升高所引起的一系列病理生理改变.最易受累的系统是呼吸循环系统、泌尿系统、胃 肠道和中枢神经系统.引发ACS的最常见原因是腹部创伤(钝性或是开放性)、胰腺炎、肠管扩张、腹部包扎、腹膜炎、烧伤、大量的液体复苏、人工气腹等 胰腺局部并发症(Complications) 胰瘘：胰液从胰管漏出7天以上 胰内瘘：假性囊肿、胰性胸腹水等 胰外瘘：经腹腔引流管或切口流出体表者 胰腺脓肿：发热、腹痛、消瘦等 左侧门静脉高压：假性囊肿压迫和炎症，脾静脉血栓形成，脾肿大、为敌静脉曲张 胰腺脓肿 胰腺囊肿 实验室检查（一）： ▲ 以下指标3倍正常值才可以诊断 淀粉酶测定： 血淀粉酶： 尿淀粉酶： 胸、腹水中的淀粉酶： 淀粉酶的亚型： 血清脂肪酶测定： 种类 开始升高时间 达高峰时间 持续时间 血淀粉酶 2-12小时 24-48小时 3-5天 尿淀粉酶 12-14小时 ？？ 1-2周 血脂肪酶 24-72小时 72-96小时 7-10天 实验室检查（二）：SAP指标 WBC 、CRP150mg/L 炎症、感染 Glu11.2mmol/L 胰腺坏死、RI释放减少 TB、AST、ALT 胆道疾病、肝损 白蛋白 炎性渗出、肝损 BUN、CR 休克、肾功能不全 血氧分压 ARDS 血钙2mmol/L 钙内流入腺泡细胞、胰腺坏死 血甘油三酯 因？果？ 电解质、pH异常 肾损、内环境紊乱 影像学检查：脏器形态改变 腹部B超： 腹部CT： 急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊 急性坏死性胰腺 炎。CT增强扫描 见胰腺区密度不 均匀，并见高密 度的出血灶和低 密度的坏死区 急性胰腺炎CT评分： 积分 胰腺炎症反应 胰腺坏死 胰外并发症 0 形态正常 无坏死 2 炎性改变 坏死30% 胸腹水、血栓、胃肠梗阻 4 积液、胰周脂肪坏死 坏死30% 评分≧4为MSAP或SAP 诊断(Diagnosis)一：定性诊断 确定AP：（三条中两条） 急性、持续性中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶升高3倍 急性胰腺炎的典型影像学改变 诊断(Diagnosis)二：分级诊断 MAP MSAP SAP 脏器衰竭 无 48h恢复 48h APACHE II 8 8 8 CT评分 4 4 4 局部并发症 无 有 有 死亡率(%) 0 1.9 36-50 ICU需要率(%) 0 21 81 器官支持需要率(%) 0 35 89 努力寻找病因、预防SAP 急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤： 病史及初筛 MRCP：CT不适宜病因诊断 ERCP/EUS 诊断(Diagnosis)三：寻找病因 鉴别诊断(Differential Diagnosis) 消化性溃疡： 胆石症和急性胆囊炎： 急性肠梗阻： 心肌梗死： 去除病因 控制炎症 治疗(Therapy) 治疗(Therapy) 1、监护： 生命体征，临床体征，实验室检查，影像学变化 2、器官支持： 液体复苏：48h内200-250ml/h 呼吸功能支持：吸氧、机械通气、利尿剂 肠功能维护：导泻、口服抗生素、胃肠减压 连续性血液净化：ARF、SAP早期使用 1963年马赛会议 * 国内胆道疾病是本病的主要病因，约占50%以上，国外资料表明酒精是最常见的病因，约占60%。 * * 1、胰腺腺泡细胞中蛋白分解酶、胰蛋白酶、胰糜蛋白酶、羧肽酶、弹力蛋白酶、磷脂酶A等均以无活性的酶原形式存在，这是最主要的生理保护机理。 2、酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂膜包围的酶原颗粒中。 3、胰腺实质、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶：a1-抗胰蛋白酶，a2-巨球蛋白。 4、胰蛋白酶原于微碱性下可自动活化，而胰泡上皮的酶原颗粒中是呈弱酸的环境，从而防止自动的细胞内激活。 5、胰腺实质与胰管，胰管与十二指肠腔内之间均存在着正常的压力梯度，十二指肠液极少或无返流的可能。 6、胰