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宣武医院病历书写规范 病历书写规范 第一部分--病历书写基本要求 第二部分--门诊病历书写要求 第一部分--病历书写基本要求 1.“病历”的概念 指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 第一部分--病历书写基本要求 2.病历书写的概念 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第一部分--病历书写基本要求 3.病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整 第一部分--病历书写基本要求 4.蓝黑墨水、碳素墨水； 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔； 过敏物名称使用红色墨水笔； 第一部分--病历书写基本要求 5.使用中文和医学术语； 通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 第一部分--病历书写基本要求 6.字迹工整、清晰、表达准确、语句精炼、标点正确； 书写错误时，双横线划掉，不得刮、粘、涂； 无错字、造字. 第一部分--病历书写基本要求 7.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 第一部分--病历书写基本要求 8.诊断部分，中医诊断包括疾病诊断和症候诊断。 第二部分--门诊病历书写要求 1.认识门诊病历本 第二部分--门诊病历书写要求 2.门诊初诊记录内容 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、签名。 第二部分--门诊病历书写要求 主诉 患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以，主诉的定义应是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征、性质）、部位、持续时间”。 第二部分--门诊病历书写要求 现病史 ①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时） ②病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。 ③主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 ④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 ⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。 ⑥诊治经过。 ⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。 第二部分--门诊病历书写要求 既往史 既往疾病情况，尤其是与本次就诊相关的疾病的发生、发展、治疗、变化情况等。 第二部分--门诊病历书写要求 3.门诊复诊记录内容 就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、签名。 第二部分--门诊病历书写要求 * 初诊 复诊 就诊时间 就诊时间 科别 科别 主诉 主诉 现病史 病史 既往史 阳性体征 体格检查 必要的阴性体征 辅助检查结果 辅助检查 诊断 诊断 签名 签名 治疗意见 治疗意见 *