室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南课件.ppt

解 读2006 ACC、AHA、ESC 室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南 蚌埠心血管疾病研究所 蚌埠市第二医院 指 南 美国心脏病学会（ACC） 美国心脏协会（AHA） 欧洲心脏病学会（ESC） 19个相关的治疗指南 5个公告 312篇文献 分 类 按血流动力学分为稳定性和不稳定性室律性失常；前者症状轻微，后者表现为先兆晕厥、晕厥、SCD和心脏骤停（或心脏停搏） 按心电图室速分非持续性、持续性、束支折返性、双向性和尖端扭转型室速、室性扑动、室颤等 指南推荐用于室律失常患者的诊断方法、药物或介入治疗和SCD预防措施采用了惯用的推荐分类 措施或治疗方法 I类推荐——所用措施或治疗有证据和/或有共识，对患者有效、有用、有益 II类推荐——所用措施或治疗有证据是有矛盾和/或观点有分歧；IIa类对证据或观点偏向于有益；IIb类对证据或观点尚难确定获益或获益较小 III类推荐——所用措施或治疗有证据或共识是无效甚至有害 证据水平 A级证据——资料来自多中心临床试验或荟萃分析 B级证据——资料来自个别的随机或非随机试验 C级证据——资料来自专家共识观点、病例研究或规范治疗 检 查 常规12导联心电图 运动心电图 动态心电图 左室功能 影像检查、冠状动脉造影 电生理试验 每种检查都应有目的、有针对性 治 疗 药物（AAD） ICD AED 消融治疗 手术 药物（AAD） β受体阻滞剂——安全有效，一线用药 胺碘酮和索他洛尔 用于心脏复律除颤器（ICD）植入尚不够标准的患者或置入ICD后有除颤风暴的患者 胺碘酮与β受体阻滞剂联合应用加强疗效 ICD 心肌梗塞和非缺血性心肌病左室功能障碍高危患者用ICD治疗比常规或传统AAD治疗降低死亡率23％-55％；死亡率降低取决于参与试验患者多危险程度，越高危者得益越大 ICD置入之前，都需接受最佳的药物治疗，并预计以较好的状态能生存1年以上才适合置入ICD AED 自动体外除颤可在发生室颤后数分钟内达到除颤目的，可用于院外配置在公共场所，以缩短发生室颤后除颤时间 消融治疗（I类推荐） 分支型室速 预激伴房颤 辅助ICD减少电风暴 持续性室速 SCD低危者，但药物不易纠治、不能忍受药物或不愿长期接受药物治疗 无症状、不频繁的室早不应接受消融治疗（III类推荐） 手 术 对于药物和ICD效果不好、消融也不成功的反复发作的室速，可在外科直视下消融或去除心律失常病灶 左侧颈胸交感神经节去除用于先天性长QT综合征（LQTS）患者 冠状动脉血运重建，经远期随访显示改善存活率，降低SCD率 对冠状动脉梗阻（尤其左总干、前降支近端梗阻）并发室律失常者，再血管化是降低室律失常发生率的重要手段 小 结 指南只推荐β受体阻滞剂和胺碘酮、普鲁卡因胺用于室律失常治疗 ICD置入是降低SCD率的主要手段 AED适用于院外心脏停搏抢救 对室律失常的消融和手术治疗，指南也作了明确对规定 冠状动脉血运重建虽不是治疗室律失常的直接方法，但冠心病患者改善心肌供血是降低心律失常事件的重要措施 特殊心律失常的急诊治疗 心脏骤停 多为无脉性室速和室颤所致，应立即进行复苏抢救（I、A）和体外除颤（单项电击360瓦秒，I、B），并静注胺碘酮，以求复律后保持稳定窦律（I、C），纠正可逆的病因如缺氧、电解质紊乱、机械因素、低血容量等（I、C） 急诊冠脉血管成形术和β-阻滞剂的应用显著减少急性冠脉综合征VF的发生，肯定了预防性的应用β-阻滞剂能减少VF，肯定了纠正低钾血症和低镁血症预防电解质紊乱诱发的VF；完全否定预防性应用利多卡因，因为其虽可减少VF发生但会增加与之相关如心动过缓原因的死亡率 心肌损伤/坏死的心脏标记物肌钙蛋白水平较低，即小面积心梗时，持续性VT的治疗方案同心脏标记物正常者 不明原因的宽QRS心动过速治疗同VT，稳定的持续性VT，推荐静脉用普鲁卡因胺；血液动力学不稳定的持续性室速行直流电复律（I、B），静脉胺碘酮作为二线，仅在电复律不能转复、普鲁卡因胺的药物无效情况下用，对仍不能终止的持续性单型VT，可行经静脉导管起搏终止（IIa 、B） 对起源不明的宽QRS心动过速，尤其有心梗病史者，禁用钙离子阻滞剂如维拉帕米、地尔硫卓（III、C） 冠心病或特发VT者，反复单型VT发作时，推荐应用胺碘酮、β-阻滞剂、普鲁卡因胺（IIa类推荐） 肯定特发右室流出道VT、左室VT行射频消融治疗 任何情况下，反复发作的多型VT，血液动力学不稳定时，立即电复律（I、B），必要时予以镇静剂 如果是缺血或不明原因的推荐β-阻滞剂（I、B）；在除外复极异常如先天性或获得性LQTS下静脉胺碘酮（I、C） ；如不能除外急性冠脉综合症，推荐冠脉造影，必要时行冠脉成型术（I、C） 发生Tdp患者，首先停