妊娠期心血管病处理方法(ESC2011指南解读).ppt

妊娠期心血管病处理 （ESC2011指南解读） 妊娠妇女正常生理变化 妊娠早期收缩压通常下降，舒张压在妊娠中期下降约10mmHg。其原因主要与环前列腺素、NO等激活有关。妊娠末期舒张压通常升高回到妊娠前水平； 妊娠会诱导凝血系统激活，纤溶系统活性减弱，血栓事件增加； 由于血容量增加，药物治疗剂量可能要相应调整。 有关心血管检查的孕期推荐 ECG：大多数妊娠妇女心电图基本正常。常见心电图发现：ST-T改变，QIII, 倒置TIII，倒置T V1-2，不要误认为肺栓塞。 放射线暴露：对胎儿的损害取决于射线的剂量以及胎儿的大小。如果必须行放射检查，最好妊娠3月后。 接受射线当量 50mGy，目前无证据表明会影响胎儿发育。100mGy,增加胎儿畸形发生。绝大多数放射检查都不会超过这个剂量。 超声无放射之忧，可反复使用；探测胎儿有无先天性心脏病最佳检查时间是孕18–22周。 MRI可在超声不能诊断时采用, 孕3个月后较安全。 CAG或PCI必须时可尽量缩短放射曝光时间以及采取子宫防护措施，首选桡动脉途径，孕中期更安全。肝素40–70U/kg。 电生理仅被推荐用于药物无效但有血流动力学危害以及不能耐受的心律失常，尽可能采用三维电解剖标测。 WHO孕妇心血管危险分层 WHO孕妇心血管危险分层 WHO孕妇心血管危险分层 妊娠高血压 妊娠高血压定义为SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP ≥ 90 mmHg（两次测量），并根据血压分为轻度高血压（140 ~159/ 90~109 mmHg）和重度高血压（≥ 160/110 mmHg）。 妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、单纯妊娠期高血压、妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及未分类的妊娠高血压。 妊娠合并高血压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血尿酸，24小时尿蛋白，并注意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压。 妊娠高血压--先兆子痫 妊娠高血压如果临床合并明显蛋白尿（≥ 0.3 g/d 或尿蛋白肌酐比值≥ 30 mg/mmol）则称为先兆子痫，一般发生于孕中期后。 先兆子痫发生于5% ~7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血压的孕妇中发生比例可以高达25%。先兆子痫多见于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。 由于60% 以上的妊娠女性会并发水肿，所以水肿已经不作为先兆子痫的诊断标准。 重症先兆子痫临床表现包括：胸痛、头痛、视觉障碍、HELLP综合征等。  降压治疗主要用于预防或治疗重度高血压，以尽量安全延长孕周减少胎儿早产并发症，同时尽量减少胎儿暴露于药物可能的副作用。 甲基多巴（methyldopa）， 是唯一长期随访至儿童期（7.5 年）并证明是安全的降压药物。 甲基多巴可以用于妊娠期高血压的长期治疗，主要不良反应为镇静、抑郁，少数人长期用药会出现肝功能异常，故肝功能不良、嗜铬细胞瘤患者禁用。 甲基多巴常用剂量为0.25 g，口服，每日2～3次。 药物治疗 外周肾上腺素能受体拮抗剂 有效控制孕妇血压，降低重度高血压的发生，减少早产住院率； 荟萃分析:β-阻滞剂比甲基多巴降压更有效； 拉贝洛尔;非选择性的β-阻断剂，血管α1-受体阻断,对慢性高血压的孕妇口服该药的安全性和有效性与甲基多巴相当； 安慰剂对照研究:早发型子痫前期患者使用拉贝洛尔可导致胎儿生长受限。拉贝洛尔用经非肠道途径治疗重度高血压治疗，孕妇低血压和其他副反应低，优于肼苯哒嗪。 药物治疗 钙通道阻断剂 对孕妇的副作用包括心动过速、心悸、外周水肿、头痛和面部潮。 硝苯地平几乎不引起可测量的子宫血流降低 有病例报道短效硝苯地平胶囊可引起孕妇低血压和胎儿窘迫 提倡使用长效制剂 收缩压高于170 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg 时应急诊处理或住院治疗（IC） 。 妊高症伴蛋白尿+视觉障碍或凝血异常或胎儿窘迫等，应考虑分娩（IC）。 先兆子痫伴有肺水肿时首选硝酸甘油（IC）。 重度高血压，推荐拉贝洛尔针或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。 妊娠伴高血压应考虑继续使用孕前降压药，除了RAS抑制剂（IIaC）。 高血压危象时可以选用硝普钠静脉给药。 由于利尿剂可能会减少胎盘血流，应尽量避免使用利尿剂。 钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血压急症或出现先兆子痫时应用。 静脉应用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致母亲低血压和胎儿缺氧。 严重高血压可以静脉应用美托洛尔；乌拉地尔也可以应用于高血压急症。 药物 (FDA分级）和 注意事项或评价  推荐药物 甲基多巴(B) 药物选择根据NHBPEP工作组；孕早期的用药安全 二线药物 拉贝洛 可能导致胎儿生长受限 硝苯地平(C) 缓释