居民健康档案管理服务规范-知识.ppt

健康体检表填写说明 该表包括症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导等13个方面 该表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查 健康体检表填写说明 在《国家基本公共卫生服务规范》中，对该表的各项内容详细规定了填写方法 特别需要注意的是 查体项目：如有异常应在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等 辅助检查项目可根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展 中医体质辨识部分，应由中医医务人员或经过培训的其他医务人员采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评后填写 主要用药情况部分是针对长期服药的慢性病患者，填写其最近1年内的主要用药情况 表单填写方法与要求 接诊记录表 接诊记录填写说明 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写，其中 就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等 就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果 评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估 处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等 表单填写方法与要求 会诊记录表 本表供居民接受会诊医疗卫生服务时使用 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况 会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见 会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名 各类检查报告单据及转诊记录粘贴要求 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面 双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档 表单填写的其他要求 1．各类表单中带有*号的项目是建议有条件的地区进行检查的项目 2．各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写 居民健康档案信息卡 表单填写方法与要求 居民健康档案信息卡填写说明 居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致 出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称 质量控制—— 强化意识 强化责任意识，参与信息采集、信息录人、校对、信息维护的人员是电子健康档案的直接形成者，也是直接责任者，对电子健康档案质量的重视程度直接影响着质量的高低 强化法律意识，客观、真实、准确、及时、完整地建立电子健康档案，是防范医疗纠纷的有力保证 强化环节质量管理意识，严格按照规范完成好每一份档案的建立，发现问题及时进行分析、核对，并如实地记录每一项内容，不得有遗漏和随意涂改，责任人必须签字确认，对电子健康档案的完整性、及时性、可靠性和准确性负责 质量控制—— 加强人员培训，提高人员素质 为保证健康档案信息的质量，所有参与信息采集、录入、复核和维护的人员都必须进行严格的培训，培训内容应包括基本理论知识和实践操作技能 可以先对骨干人员进行培训，并进行小范围的试点， 以取得实际工作经验，暴露薄弱环节，找出补救办法，然后再对全体人员进行培训，以避免人力和物力的浪费 对质控人员的培训主要是使之熟悉健康档案质量管理的有关规定，掌握审核标准，做到规范化。 健康档案信息如何管理？ .信息的利用——使健康档案“活”起来 管“活” 纸质健康档案：优化工作流程，使档案的调取、更新、归档过程流畅 电子化健康档案：建立局域、区域性信息管理系统 用“活” 个体健康评估——循证医疗、循证保健 群体健康评估——循证健康管理 卫生服务效率与效果评价——循证决策 健康档案信息如何管理？ .保障措施——建章立制 制订有关健康档案创建、保管、利用、保密等制度 明确各级各类人员职责，妥善、安全、动态地管理健康档案 提高社区卫生服务人员的法制观念和职业道德修养，充分尊重居民的个人健康信息和隐私权 配备相应的软硬件设施及称职的专兼职档案管理人员 加强医务人员技术培训，采取多种方式提高相关人员收集、管理和应用信息的能力 健康档案信息如何管理？ 卫生部12月3日发布《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》（简称《意见