危重病人评估课件.ppt

危重患者的护理评估 护理评估 危重病人病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。 危重病人身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理评估的原则 按照护理程序的基本步骤，应通过对病人进行全面评估，有组织、系统地收集资料并对资料进行判断，明确护理问题。 何为护理评估 护理评估是一种有系统的采集患者健康状态的技巧 为什么护士要执行护理评估 护理是诊断及处理患者对其实在及潜在病患所产生的人体反应 护理评估能准确地帮助护士去评估病人的病情，并加强其往后的护理决策及行动 护理评估是护理过程中第一步也是最重要的一步 一个全面及精确的护理评估能提供一个有力的专业判断，并确保患者的护理质量 护理评估是一种高级的护理作业 护理评估是一种高级的护理实践、操作、技术 高级护理作业是一种提高护理质量的专业活动 护理评估是一种高级的护理作业 高级护理作业包含以下特质 反应护士所拥有的知识 帮助护士预知病情之反应 帮助护士作出决策 能表达施行高级护理作业的根据 高级护理评估 诊断及检测是高级护理作业的重要组成部分 高级护理评估可包括 基本的健康评估：病史，体格检查，心理社会性评估 临床诊断性技能：ECG分析；CXR分析；ABG分析；化验报告分析 临床监测性机能：血流动力学监测；呼吸监测；神经系统监测 基本健康评估的步骤 获取病历 主诉 病史 过往手术 心理社会史：吸烟、饮酒、饮食习惯 过敏史 基本健康评估的步骤 心理及社会性的评估 心理性 社会性 相互依赖性 基本健康评估的步骤 生理检查 4种基本检查技术：望、触、叩、听 检查方式 从头到脚式评估 按身体系统式评估 生理检查——从头到脚式评估 头部 颈部 胸部 腹部 会阴部 手部 脚部 背部 生理检查——从头到脚式评估 检查前先作基本观察：先观察病人ABC 呼吸形态 氧气需求 氧合状态 心血管状态 强心药状态 生理检查——从头到脚式评估 ☆头部 检查清醒程度 拍肩膀 呼唤名字 生理检查——从头到脚式评估 ☆头部 检查瞳孔 大小 对称 对光反应 生理检查——从头到脚式评估 ☆头部 检查眼耳口鼻的清洁 检查鼻胃管记号是否正确 检查胃管固定是否良好 生理检查——从头到脚式评估 ☆头部 检查ETT记号是否正确 检查ETT固定是否良好 生理检查——从头到脚式评估 ☆头部 检查枕部有否压疮（特别是脑外科患者或颅骨牵引患者） 检查ICP及头部引流管（如有）：确保固定好；确保阴历通畅 生理检查——从头到脚式评估 ☆颈部 检查有无肿胀或瘀伤 检查气管有无移位 检查颈部的导管：确保固定好；观察有无渗血或感染 生理检查——从头到脚式评估 ☆胸部 检查胸部有无触觉震动 听诊：呼吸音；心音 生理检查——从头到脚式评估 ☆胸部 检查深静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染 检查胸部伤口（如有）：确保敷料固定好；观察有无渗血或感染 检查胸部引流管（如有）：确保固定好；确保阴历通畅 生理检查——从头到脚式评估 ☆腹部 听诊肠鸣音 触诊以确定腹部是否：膨胀；肌卫；压痛 检查腹部伤口（如有）：确保敷料固定好；观察有无渗血或感染 检查腹部引流管（如有）：确保固定好；确保阴历通畅 生理检查——从头到脚式评估 ☆会阴 检查股静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染 检查会阴：卫生情况；皮肤损伤、压疮；有否失禁 生理检查——从头到脚式评估 ☆手部 检查皮肤：温度；灌流 检查有无伤口、水肿 检查静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染 生理检查——从头到脚式评估 ☆脚部 检查皮肤：温度；灌流 检查有无伤口、水肿 检查静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染 检查双腿有无深静脉血栓 生理检查——从头到脚式评估 ☆背部 检查背部：有无伤口；有无压疮 分析临床参数 心电图 化验报告 胸片 体检后的分析 ☆氧合 心血管系统功能 呼吸功能 ☆神经功能 意识水平 瞳孔 颅内压 抽搐 体检后的分析 ☆体液及电解质 ☆营养 ☆排泄 胃肠功能 泌尿功能 体检后的分析 ☆活动与休息 身体活动障碍 深静脉血栓 休息不足/失眠 ☆感知 疼痛 沟通问题 体检后的分析 ☆保护 皮肤保护：受压；伤口；引流 免疫保护：感染症状 ☆内分泌功能 血糖 胰岛素应用 体检后的分析 ☆心理-社会=情感 病人意识不清/镇静；病情非常不稳定无法评估 病人有以下问题：焦虑；需要家人或社会支持；家人需要医务工作者或社会援助 问题确认 ☆氧合-呼吸