2015年药二567章.doc

第五章 循环系统疾病用药 第一节 抗心力衰竭药 心力衰竭又称心功能不全，是一组心脏泵血功能不全的复杂综合征。主要症状为呼吸困难、运动耐量下降伴或不伴有肺、体循环淤血。 目前推荐使用的主要药物有： （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），能显著降低心力衰竭患者死亡率。 （2）β受体阻断剂，可抑制心肌重构，改善临床左室功能，进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。 （3）醛固酮受体阻断剂螺内酯，可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的通路，对重度心力衰竭有利。 （4）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB），作用机制与 ACEI 相近，目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受 ACEI 的患者。 （5）利尿剂能够充分控制心力衰竭患者的液体潴留。 （6）强心苷类，可减轻症状和改善心功能。 本节重点论述强心苷类正性肌力药和非强心苷类正性肌力药。 第一亚类 强心苷类正性肌力药 强心苷作为传统的正性肌力药物，地高辛和去乙酰毛花苷在临床使用最多。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 强心苷类药主要是通过抑制衰竭心肌细胞膜上 Na ，K - ATP 酶，使细胞内 Na 水平升高，促进 Na+ - Ca2+ 交换，提高细胞内 Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。 目前强心苷类中使用最广的有： （1）地高辛：是一种中效强心苷。 （2）甲地高辛。 （3）洋地黄毒苷。 （4）毛花苷丙（西地兰 C）：是一种速效强心苷。 （5）去乙酰毛花苷（西地兰 D）：为速效强心苷。 （6）毒毛花苷 K:也属于速效型强心苷。主要采用静脉给药。 地高辛口服制剂是唯一经过安慰剂对照临床试验评估，也是唯一被美国 FDA 确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。 （二）典型不良反应 不良反应（其中毒症状）主要见于大剂量应用时，主要表现为心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速，很少引起心房颤动或心房扑动。感官系统可见色觉异常（红-绿、蓝-黄辨认异常），在洋地黄中毒情况下更为常见。 （三）禁忌证 1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。 2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。 3.梗阻性肥厚性心肌病、单纯的重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。 4.室性心动过速、心室颤动者。 5.急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 （四）药物相互作用 1.地高辛与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加 70%一 100%。剂量应减半。 2.由于噻嗪类和袢利尿剂可以引起低钾血症和低镁血症，会增加洋地黄中毒的危险，应监测并及时纠正电解质紊乱。 3.地高辛可在肠道内寄生的迟缓真杆菌的作用下转化为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苷元，约有 10％地高辛使用者主要以该种方式代谢地高辛。而口服红霉素、克拉霉素和四环素等抗菌药物减少地高辛的转化，生物利用度和血清药物浓度增加。 4.普罗帕酮可减少地高辛的肾脏以及肾脏外的清除率，导致血清地高辛浓度增加30％～40％。因此，合用时地高辛需减量。 5.螺内酯与地高辛合用可使后者的血浆药物浓度增加 25％以上。具体作用机制复杂，可能与降低地高辛的肾和非肾脏清除率，减少地高辛的分布容积等有关。 6.维拉帕米可抑制地高辛的转运蛋白，导致地高辛的肾和非肾脏清除率降低，血清地高辛浓度增加 70％～100％。合用时需监测本品血浆浓度，并按需要酌情调整，剂量减半；或选用其他钙通道阻滞剂。 7.洋地黄化时静脉应用硫酸镁可发生心脏传导阻滞，尤其是同时静脉注射钙盐时。 8.环孢素可使地高辛的血浆浓度增加而致中毒。 二、用药监护 （一）药物的选择和患者用药的依从性 （二）关注患者中毒的易感因素 （1）肾功能损害：在肾功能障碍时需调整剂量。 （2）肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛。 （3）电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。患者的血钾≤3 mmol/L 时，对地高辛的敏感性增加 50%。此时也不能使用钙剂，以免增加心脏毒性。 （三）监护临床中毒的症状 （1）胃肠道症状是洋地黄中毒的信号。精神-神经症状发生在胃肠道症状之后或心律失常时，少数患者主要表现为心力衰竭加重，心脏毒性的表现是发生新的心律失常。 （2）各种心律失常都有发生的可能。 （3）药物过量，可以表现为心力衰竭症状。 （4）及时进行地高辛过量者的救治，对轻度中毒者可及时停药及利尿剂；对严重心律失常者可静脉滴注氯化钾、葡萄糖注射液；对异位心律者可静脉注射苯妥英钠 100～200mg；对心动过缓者可静脉注射阿托品 0.5～2mg 或异丙肾上