(2002年版美国风湿病学会发布)类风湿性关节炎治疗最新指南.doc

美国风湿病学会发布 类风湿性关节炎治疗最新指南（2002年版） 类风湿性关节炎ＲＡ是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，有些患者还有关节外受累的表现。ＲＡ的治疗指南和药物治疗监测始于１９９６年。２００２年，美国风湿病学会ＡＣＲ遵循循证医学，结合ＲＡ治疗的进展，对１９９６版的ＲＡ治疗指南作了更新。２００２版的ＲＡ治疗指南包括治疗目标、起始评估、疾病活动评估、药物及非药物治疗、各级医师在ＲＡ治疗中所承担的责任以及费用考虑等多方面内容，现摘译如下。 ＲＡ的治疗目标 图１． ＲＡ治疗示意图。粗线框代表治疗过程的关键点。ＭＴＸ反应欠佳指ＭＴＸ 不能耐受，剂量加大至２５ｍｇ／周仍疗效不满意，或者有药物禁忌证。ＤＭＡＲＤｓ：缓解病情抗风湿药，ＮＳＡＩＤｓ 非类固醇类抗炎药 ＲＡ治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。图１总结了ＲＡ治疗的途径。治疗开始时要向病人进行有关疾病的教育，为控制症状，可适当选用非类固醇类抗炎药ＮＳＡＩＤｓ、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。大多数新近诊断为ＲＡ的病人应该在明确诊断３个月内开始改善病情的抗风湿药物ＤＭＡＲＤｓ治疗。ＲＡ常用的ＤＭＡＲＤｓ见表２。 表1 RA病人疾病活动性和关节损伤的基线评估 患者 ????? 疼痛程度 ????? 晨僵时间 ????? 疲劳时间 ????? 功能受限 体检 ????? 炎症活动的关节（压痛和肿胀关节数） ????? 关节机械性障碍：关节固定，骨摩擦音，关节不稳定，对线不良和（或）畸形 ????? 关节外表现 实验室 ???? ESR/CRP ????? RF * ????? 全血细胞计数 △ ????? 血肌酐 △ 肝酶（AST、ALT、白蛋白） ????? 尿常规 △ ????? 关节滑液检查 ☆ ????? 粪便潜血 △ 其他 ????? 用标准部卷进行功能状况或生活质量评估 ????? 医师对疾病活动的整体评估 ????? 患者对疾病活动的整体评估 影像学 ????? 受损关节的影像学检查 ○ * ：只在基线时检查以辅助诊断，如果第一次阴性，可在发病后每６～１２个月复查１次△：在基线时和用药前评估合并疾病对肝功能的影响，ＡＳＴ （天冬氨酸转氨酶），ＡＬＴ（丙氨酸转氨酶）☆：如有必要，基线时检测，以除外其他疾病，疾病复发时可复查，以除外化脓性关节炎○：基线时检测，以监测疾病进展和治疗效果 表２． 治疗ＲＡ的ＤＭＡＲＤｓ的剂量、费用和开始作用的时间 药 物 大致起作用时间（月） 一般维持剂量 药物费用(＄/年) 羟基氯喹 ２－６ 200 mg? Bid 1056 柳氮磺胺吡啶 １－３ 1000 mg Bid-Tid 50-763 甲氨蝶呤 １－２ 7.5-20 mg/周 P.O/IM 697-1859 来氟米特 ４－１２周（甚至更早） 20 mg? Qd(10 mg Qd)? ☆ 2938 Ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ 几天－１２周 25 mg? 『H』?? 2次/周 15436 Ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ 几天－４个月 3-10 mg/8周 IV 13940-30287 3-5? mg/4周? ○ 28040-36694 硫唑嘌呤 ２－３ 50-150 mg Qd 579-1737 Ｄ－青霉胺 ３－６ 250-750 mg Qd 865-2595 口服金制剂 ４－６ 3 mg bid P.O. 1622 肌注金制剂 ３－６ 25-50 mg/2-4周 IM △ 198 米诺环素 １－３ 100 mg Bid 2592 环孢素 ２－４ 2.5-4 mg/kg/d ◇ 4432-8859 金葡菌蛋白Ａ免疫吸附 ３ 每周1次*12周 20433 Ｂｉｄ：１天２次，Ｔｉｄ：１天３次，Ｑｄ：１天１次，Ｐ．Ｏ．：口服，ＩＭ：肌肉注射，ＩＶ：静脉注射，『H』：皮下注射*：费用仅用于药物间的比较，药价为２００１定价，剂量以７０ ｋｇ体重计☆：耐受不佳时，给予１０ ｍｇ Ｑｄ，推荐的负荷量是１００ ｍｇ Ｑｄ×３天○：第１次就医时０周开始注射，随后在第２、６周注射，以后每８周注射１次如果疗效不满意可由每８周１次改为每４～６周１次△：首次试验剂量１０ ｍｇ，随后负荷剂量５０ ｍｇ每周１次，直到累积剂量达１０００ ｍｇ◇：首剂２．５ ｍｇ／ｋｇ／ｄ，分２次服用，间隔１２小时，以后每２～４周增加０．５ ｍｇ／ｋｇ／ｄ，直到出现疗效或最大剂量５ ｍｇ／ｋｇ／ｄ 因为ＤＭＡＲＤｓ作用主要是改善病情，而并非治愈ＲＡ，所以ＲＡ的治疗将是一个不断反复的过程。患者应该定期随诊，评估疾病活动情况以及治疗效果。在使用ＤＭＡＲＤｓ治疗期间出现病情反复发作、不可接受的疾病活动如在接受最大强度的治疗方案３