医师定期考核表医师.doc

PAGE PAGE 1 附件1 医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名 性别 专业技术职务及时间： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗机构名称： 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考 核 信 息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间 ： 年 月 日 考核机构名称： 考 核 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 其他 医师执业注册机构（公章） 年 月 日 考 核 意 见 职业道德 医师执业注册机构（公章） 年 月 日 业务水平 测试方式： □技能操作 □综合笔试 测试结果： 技能操作 □合格 □不合格 综合笔试 □合格 □不合格 考核机构（公章） 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见： □同意 □不同意 综合考核结论 ： □合格 □不合格 考核机构（公章） 年 月 日 备 注 注：1.在选定的□内划√； 2.考核不合格原因填入备注栏； 3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 4.其它需说明的问题记入备注栏。 附件2 医师定期考核个人述职表 医师基本信息 姓 名 性 别 专业技术职务 学 历 执业级别 执业类别 执业注册所在单位 本人参加考核程序 □ 一般程序 □ 业务水平免测试程序 □ 简易程序 个人述职报告 负责人： 单位盖章： 附件3 医师行为记录表 医师执业注册单位： 考核周期： 年 月 至 年 月 姓名 性别 科室 医师执业证书编码 行为记录（须注明时间） 填写人： 单位盖章： 年 月 日 注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。 附件4： 医疗机构执业医师定期考核登记表 类别：（临床、口腔、公共卫生、中医） 填表单位（盖章）： 填表人： 年 月 日 序 号 姓 名 性 别 年 龄 专 业 专业工作 起止年限 资格证书号 执业证书号 适用 程序 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：1、本表务必按类别填写，即临床、口腔、公共卫生、中医。2、本表专业项填写一级专科。3、简易程序人员须在备注栏中简要理由。 4、序号按先执业助理医师后执业医师的顺序填写。 附件5 临床、口腔类别考核分组 医疗机构 临床考核机构 兴化市第二人民医院 兴化市人民医院 兴化市第四人民医院 兴化市人民医院 兴化市皮防所 兴化市人民医院 兴化市妇保所 兴化市第三人民医院 安丰中心卫生院 兴化市人民医院 戴窑中心卫生院 兴化市人民医院 大邹中心卫生院 兴化市人民医院 沙沟中心卫生院 兴化市第三人民医院 沈伦中心卫生院 兴化市人民医院 大垛中心卫生院 兴化市人民医院 周庄中心卫生院 兴化市中医院 戴南中心卫生院 兴化市人民医院 昭阳防保所 兴化市中医院 昭阳卫生院 兴化市人民医院 合塔卫生院 兴化市中医院 舍陈卫生院 兴化市中医院 徐扬卫生院 兴化市人民医院 永丰卫生院 兴化市中医院 林潭卫生院 兴化市人民医院 大营卫生院 兴化市人民医院 新垛