平安-2004-243综合医疗管理规定.pptVIP

* * 平安综合医疗团体健康保险 健康保险部 2004年8月 目录 产品开发背景 目标客户群分析 保险计划设计方法 管理费、考核业绩、提奖比例计算办法 注意事项 同业同类产品简介 产品开发背景 什么是综合医疗保险？综合医疗保险在国际保险业内通常又称为第三方管理或TPA。其概念有两种：1、由专门的非保险人TPA机构，代表保险人（保险公司）管理其健康险业务。如根据保险人的保险计划，维护其账户，保管纪录。以保险人的名义，审核赔案，向被保险人支付赔款等。2、保险人（保险公司）为大团体的健康险自保计划提供管理服务，操作方式：投保人自己建立健康险基金，用于支付成员的医疗费用，但管理工作交由保险人完成。保险人提取管理费，不承担财务风险；保险人的主要职责：帮助设计保障计划，控制医疗费用，赔案的审核和支付，帐务管理。综合医疗产品属后者，既由我公司为客户的健康险自保计划提供管理服务。 产品开发背景 综合医疗保险出现的根本原因在于发病率及患者治疗方案的不确定性普通医疗类健康险的赔付率过高或过低都会令保险公司和客户有一方无法接受；综合医疗保险采用多退少补的方式，令客户和保险公司都能够满意。 保费 赔款 管理费 退费 保险公司通过为客户提供专业的保险计划设计、理赔审核、帐户管理等服务收取管理费。 产品开发背景 综合医疗保险的市场需求点1、大的客户团体医疗费用支出稳定，自己就能形成一个风险平衡池，不需要别的团体分担风险，自保计划更能贴近自己的需求。2、效益较好的中小客户希望能在国家政策允许的范围内，为职工提供更多的福利，合理避税。3、客户希望有专业人员设计健康险自保计划，接手管理工作，控制赔付率，从而达到提高管理效率、减少生产成本的目的。 产品开发背景 政策环境1、国家鼓励企业开展补充医疗保险国务院98年44号文件规定：“……允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资额度4%以内的部分，从职工福利费中列支……”财社[2002]18号文件规定：“企业补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。”“保险公司与企业订立补充医疗保险合同……通过发挥其专业经营和风险管理技术，为企业职工提供优质医疗保障服务。”2、保监会支持开展TPA业务多次在研讨会上表态，保险公司可以探索TPA业务，并正式核准了多家公司的同类产品。 目标客户群分析 客户需求分析 客户描述 客户规模 避税 为管理人员提供最充分的医疗保障 效益好，人员少或只计划为管理层投保 民营企业、港台资企业的高层管理人员 小客户（200人以下） 提升员工收入、福利待遇，提高企业凝聚力 解决职工医疗保障不足的问题 效益较好，但医疗费用支出波动较大。 民营、三资企业 中小客户（200-1000人） 维持医改前较高的医疗保障水平； 依靠保险公司的专业技术，降低医疗费用及管理成本。 医疗费用稳定，能够形成风险平衡池。 政府机关、垄断性国有企业，如烟草、电力行业等 大客户（1000人以上） 保险计划设计方法（一） 保险计划范例 帐户设定 苏州某外资企业，职工5000人，均已参加社保 公共帐户50万，不设个人帐户，管理费3万，人均保费106元。 住院费用（含自费）报销。 在社保理赔后再按剩余住院费用的90%报销。 对理赔不进行审核控制。（如需进行审核，相应增加管理费） 公共帐户余额低于1万时通知客户续费，余额为零则保险责任终止，保单年度末，公共帐户余额退还投保人。 利息计算同银行。 公共帐户 除客户特殊要求外，大客户均应设立公共帐户，不设立个人帐户。 保险计划设计方法（二） 保险计划范例 帐户设定 南京某政府机关，参保人210人，其中100人为连带被保险人。 无公共帐户，个人帐户分两档，第一档10人1000元/人，第二档200人500元/人其中100人为连带被保险人，管理费6550元，人均保费555元。 门急诊费用报销。 先在社保理赔后再按剩余门急诊费用的90%报销。 对理赔不进行审核控制。（如需进行审核，相应增加管理费） 个人帐户余额低于50元时通知被保险人续费，余额为零则保险责任终止，保单年度末，个人帐户余额退还投保人。 利息计算同银行。 个人帐户 中小客户应根据客户需要，设计公共帐户与个人帐户相结合的保险计划。 保险计划设计方法（三） 保险计划范例 帐户设定 上海某私企，未参加社保，为高层管理人员投保，共10人。 公共帐户9.5万，个人帐户2.5万/人，管理费3万，人均保费3.75万。 原则上按上海市社会基本医疗保险规定进行门急诊、住院费用报销。 先从个人帐户中支付，个人帐户余额为0时再从公共帐户中支付。保单年度末，公共帐户余额退还投保人，个人帐户余额退还被保险人。 对理赔进行审核控制，只对符合社保规定的项目予以报销。 如被