【精品】ppt课件 冠状动脉痉挛冠状动脉疾病中常见特殊临床综合征.ppt

冠状动脉痉挛冠状动脉疾病中常见特殊临床综合征 中国医科大学心脏血管疾病研究所 中国医科大学附属第一医院 曾定尹 冠状动脉痉挛研究的历史 CAS高发病率 临床应予关注 2008年CASPAR试验：超过1/4的CAS患者无明显的冠脉血管堵塞，其中约50%的患者存在明确的冠脉痉挛 Frequency of provoked coronary artery arterial spasm in 1089 patients undergoing arteriography 冠状动脉痉挛与缺血性心脏病 心绞痛成因与CAS CAS在安静心绞痛、劳累性心绞痛及AMI等缺血性心脏病发生中发挥重要作用 变异型心绞痛：心外膜冠脉剧烈收缩引起一过性血流下降 CAS在冠脉微血管也可发生 心肌内微小冠脉痉挛不一定伴心肌耗氧量增加 CAS部位易进展为AS→血流量降低→血小板与纤溶系统活化→平滑肌细 胞增殖 CAS可见于不同程度冠脉硬化部位，CAS部位与初期冠脉硬化部位相一致 CAS为新型心肌梗死重要相关因素 冠状动脉痉挛与急性冠脉综合征 CAS是急性冠脉综合症重要诱发因素 不稳定斑块破裂与CAS密切相关 CAS致纤维包膜应力不均衡 斑块破裂 交感神经应激性增高 斑块炎症细胞激活 CAS纤维系统活性亢进，纤溶活性下降，血小板及粘附因子活化，造成易血栓状态，同时促进血管收缩性增加 ACS防治中斑块稳定与CAS防治有重要临床意义 按冠状动脉痉挛发生部位分为： 心外膜冠状动脉痉挛—典型表现变异性心绞痛 心外膜冠状动脉痉挛 典型变异型心绞痛 静息心绞痛 劳累性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 PCI围手术期 以“胸痛、晕厥1个月，加重5小时”为主诉来急诊。1个月前活动后出现意识丧失，3-5秒后意识恢复，伴有胸痛。5小时前活动后出现胸痛，伴有心悸、大汗。发现高血压10年，否认糖尿病，吸烟30年，10支/天。 2.急诊ECG（2012-5-20 14:34） 电复律术后）：窦性心律，51次/分，II、III、aVF ST段抬高0.1-0.2mV，V1-V4 ST段下移0.1-0.15mV。急诊CAG未见冠脉异常，2、3、4段心肌运动减弱。 4.入院ECG（2012-5-23 8:16）：急性下壁心肌梗死。 冠状动脉痉挛特殊临床表现 是指心外膜冠状动脉一过性次全或者完全闭塞导致心肌严重缺血的临床综合征。 ECG特征：暂时性ST段抬高、对应导联ST段下移、T波高耸、可发生严 重性心律失常，甚至室颤。 运动试验时ST段抬高，与运动激活冠脉交感神经α受体引 起CAS有关。活动期、晨起诱发率高、加作核素心肌显像能 提高阳性率。 病情归转：发病初头半年急性期伴有心绞痛，严重心律失常，猝死，死亡率10%，非致死性心肌梗死20%。3～6个月病情逐渐稳定，可再次发作。 长期预后因素：器质性病变范围 严重程度 冠状动脉痉挛无创性诊断方法 标准12导联心电图 Holter心电图 过度换气负荷与心电图运动负荷联合试验 过度换气负荷与冷加压联合试验 核素灌注心肌显像负荷试验 Holter心电图 对CAS检出具有非常重要的价值 记录多导联或12导联Holter心电图 连续监测24～48小时或者增加监测次数，能提高诊断阳性率。CAS检出率20-30% 埋藏式Holter能捕捉到发作次数较少的CAS 鉴别：与非病理性ST段抬高鉴别 早期复极综合征 心包炎 体位变化 过度换气 低血钾 心电图运动负荷试验 采用Bruce方法 注意事项及判断： 1.试验前逐渐停用硝酸酯类药物 2.诱发ST上升及心绞痛持续时间长，予硝酸酯类药物 3.CAS易发时间及清晨试验阳性率高 4.诱发ST段上升的导联常与自发时导联一致，但ST下移的导联有时不一致 5.运动试验ST段下移的病例多伴有严重冠脉狭窄 6.试验时ST段先下移继而抬高，或先上升继而下移，其与冠脉狭窄程度及侧支循环相关 7.重复性差，缘于CAS程度随时变化