经导管主动脉瓣置换术并发症的诊治进展-中国循环杂志.pdfVIP

中国循环杂志 2017 年 2 月 第 32 卷 第 2 期（总第 224 期）Chinese Circulation Journal，February，2017，Vol. 32 No.2（Serial No.224） 203 综述 经导管主动脉瓣置换术并发症的诊治进展 张慧平、 艾虎综述， 孙福成审校 摘要 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）主要用于治疗重度、症状性主动脉瓣狭窄、而无法行外科瓣膜置换术及外科 手术死亡风险高、解剖上适合行 TAVR 的患者。TAVR 的并发症主要有：瓣膜返流；瓣环断裂、心室穿孔及血管并 发症；冠状动脉阻塞；急性肾损害；脑卒中；心房颤动、左束支传导阻滞及缓慢性心律失常；感染性心内膜炎等。 关键词 综述；主动脉瓣狭窄；心脏瓣膜假体植入；并发症 自 2002 年法国 Cribier 医生完成第一例经导管主动脉瓣 穿孔。心室穿孔后果严重，需紧急心包引流，必要时手术修补。 置换术（TAVR）以来，TAVR 正越来越多地被应用于治疗重度、 TAVR 严重血管并发症的发生率约为 4%~34%，术后 30 天死 症状性主动脉瓣狭窄、而无法行外科瓣膜置换术的患者 [1, 2] 。 亡率增加 2~3 倍 [8,9] 。瓣环断裂和穿孔重在预防。术前应对血 对于外科手术风险高、解剖上适合行 TAVR 的患者，在经仔 管路径、主动脉根部和左室结构行充分评估，合理选择穿刺 细风险评估后，在经验丰富的心脏中心可有选择的行 TAVR 入路，使用带软头的硬导丝，能有效地避免这一严重并发症。 治疗。充分认识并妥善处置 TAVR 的相关并发症，是开展 3 冠状动脉阻塞 TAVR 一个必备要求，其并发症主要有： 冠状动脉阻塞发生在约 1% 的 TAVR 患者，术中因全身 1 瓣膜返流 麻醉，可能不易及时发现，患者术后有猝死可能。冠状动脉 TAVR 术后的瓣膜返流分为中央性返流和瓣周漏，大多 阻塞的原因有：主动脉根部较小或瓣膜位置不佳致瓣膜骨架 为轻到中度，对血流动力学有影响的重度返流少见。中央性 结构阻塞冠状动脉开口；脱落的钙化斑块、血栓或空气导致 返流多与瓣膜释放不当或瓣膜尺寸不合适，致瓣叶不能正常 的冠状动脉栓塞；原瓣叶组织感染致冠状动脉开口受累 [10,11] 。 启闭有关。瓣膜装载过程中瓣膜损伤，也会导致瓣膜置入后 如果发现及时，通常介入的办法即能解决。 的中央性返流。显著的中央性返流应考虑再次置入一瓣膜。 4 急性肾损害 大部分接受 TAVR 的患者术后即刻都会有极少量或少量瓣周 TAVR 术后急性肾损害的发生率约为 12%~28%，术后死 漏，术后 1 年时仍有近 80% 的患者存在少量瓣周漏，而并无 亡率增加 4 倍 [12,13] 。目前 TAVR 术后急性肾损伤分期多采取 加重。瓣周漏的原因多与瓣膜扩张不充分有关，或与瓣环不 改良的 RIFLE（risk injury failure loss end）分期，一期：血肌 规则、偏心型钙化，影响瓣膜装置的准确定位和瓣膜释放后 酐水平较基线升高 150%~200%，或升高≤ 0.3 mg/dl；二期： 的密闭性有关。对于这部分患者，在瓣膜置入前，尤其是对 血肌酐水平较基线升高 200%~300%，或升高 0.3 mg/dl 而 于自膨胀瓣膜支架，球囊的充分预扩张是必要的。自膨式瓣 0.5 mg/dl，但绝对值 4 mg/dl；三期：血肌酐水平较基线升高 膜支架有逐渐扩张的特性，瓣周漏的程度相对较轻，受钙化 [14] ≥ 300%，或升高≥ 0.5 mg/dl，或绝对值≥ 4 mg/dl 。使用 瓣叶弹性回缩的影响，瓣周漏也可能会加重 [3, 4] 。 等渗对