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第二十二章 消化科用药案例分析 第一节胃食管反流病 【定义、诊断标准】 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）GERD可分为下面3种类型：非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管(Barrett， s esophagus，BE)，也可称GERD相关疾病。 【常用药物的分类与特点】 GERD的治疗药物主要包括抑酸药物和促动力药物两大类 抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本疗法，抑酸药物包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）PPIs) 常用的有奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑及埃索美拉唑。 药效学：质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。比H2受体拮抗剂能更快的缓解症状，治愈胃溃疡及十二指肠溃疡。 药动学: 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 血浆半衰期（h） 0.5-1.0 1.3-1.7 1.0 1-2 1.3 达峰时间（h） 0.5-7 2 2.5 3.1 1-2 生物利用度（%） 35/60 85 77 52 64/89 食物与生物利用度 延迟吸收 总量无影响 延迟吸收 总量无影响 无影响 无影响 减小 蛋白结合率（%） 95 97 98 94.8-97.5 97 主要代谢途径 CYP2C19 CYP3A4 CYP2C19 CYP3A4(N/A) CYP3A4 （代谢比率） (R87%,S40%) (R56.6%,S81%) (N/A) CYP2C19(N/A) (57%) 次要代谢途径 CYP3A4 CYP2C19 CYP3A4 非酶 CYP2C19 （代谢比率） (R12.5%,S57%) (R40.4%,S13%) (N/A) (N/A) （40%） 肾清除（%） 72-80 13-14 80 90 80 药剂学：口服制剂和静脉制剂。质子泵抑制剂在酸性环境中不稳定，口服剂型必须使用肠衣胶囊或肠衣片。 不良反应：与H2受体拮抗剂相比，质子泵抑制剂的不良反应轻微。常见的有胃肠症状，中枢神经系统反应及局部症状。 药物相互作用：所有质子泵抑制剂均可以和P450氧化酶系结合，对肝脏的药物代谢产生潜在影响。但是各个质子泵抑制剂对P450酶竞争程度不同，有的质子泵抑制剂还存在非P450酶的代谢途径，因此对其他药物代谢影响不尽相同。 质子泵抑制剂可以改变胃内PH值而影响其他药物的吸收。 促动力药物 这类药物的作用是增加下食管括约肌压，改善食管蠕动功能，促进胃排空，减少食管反流，改善患者症状，作为抑酸药物的辅助药物。 【药物治疗原则】 减轻或消除胃食管反流的症状，预防和治疗重要并发症，防止胃食管反流的复发。H2受体拮抗剂，仅适用于轻、中度GERD的初始治疗和短期缓解症状。治 疗EE应首选标准剂量的PPI。PPI在改善NERD患者症状方面的疗效优于H2受体拮抗剂及促动力药。GERD的食管外症状，如反流性咽喉炎等应用PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。促动力药可作为抑酸治疗的辅助用药。 【药学监护要点】 GERD的药学监护要点主要为疗效监护、患者用药教育及药物不良反应监护三个方面，具体如下： 1.疗效监护 分析症状控制不佳的可能原因，如肥胖，吸烟，某些食物，特殊的体位或药物等会加重GEDR的症状，药物的选择，剂量及疗程是否符合病情的严重程度等。 2.用药教育 指导患者正确的服用药物，尤其是适当的用药时间。向患者讲明GERD是慢性疾病，可能会复发或需要长期治疗，提高患者治疗依从性。 3.不良反应监护 应告知患者治疗药物可能发生的不良反应（参见【常用药物分类与特点】）一旦出现哪些严重不良反应应及时就诊。 【典型案例】 1．胃食管反流病-1 (1)主题词：病史摘要：BP 120/70mmHg，身高175cm ,体重85KG 患者神志清晰，精神可，呼吸平稳，体型肥胖，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。心肺检查无异常。腹部平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。无其它明显阳性体征。 辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎 诊断：反流性食管炎 (3)治疗方案： 奥美拉唑肠溶片40mg bid po 法莫替丁20mg qn po (4)药师分析与建议 治疗方案分析 这是一位反流性食管炎的患者，患者目前的治疗效果不佳，主要表现为