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2008-3-26 21:40 首次病程记录
患者刘宇,男,33岁,居民
主诉:呕血黑便19小时
现病史:患者于今日凌晨2时左右因饮酒(啤酒约6瓶)后出现呕血,为咖啡渣样物,伴黑便,为不成形稀便,具体量不详,无头晕及心慌,无发热、咳嗽、咳痰、咯血,无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难,无尿频、尿急、尿痛及尿血,无嗳气、泛酸、腹泻,无腹胀便秘,无恶心、呕吐、呕血,无黄疸,无乏力头晕头痛黑朦,无眩晕、晕厥及抽搐、意识障碍,无皮肤黏膜出血,无耳鸣耳聋及视物旋转,无颈肩腰背痛及关节肿痛,未行特殊诊治,1小时前患者于进食后再次出现呕血,伴有血凝块,约2000毫升,伴头昏,乏力,心慌,出汗,无晕厥,无胸痛、呼吸困难,不伴耳鸣、耳聋及视物旋转,无肢体活动障碍,急呼120接回。门诊以上消化道出血收住院。
发病以来一般情况尚可,饮食一般,小便无异常,体重无明显减轻。
既往史:既往体健,否认肝炎等病史,无高血压、冠心病史,无手术史、药物过敏史。
体 格 检 查
T:36.0℃ P: 100次/分 R:20次/分 BP: 100/60mmHg
发育正常,营养良好,急性贫血病容,神清语利,应答切题,平车送入病房,自动体位,查体合作。皮肤、巩膜未见黄染,皮肤未见皮疹、蜘蛛痣、静脉曲张;全身浅表淋巴结未及肿大;头颅、五官如常,毛发分布均匀,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,鼻道通畅,无血性和脓性分泌物。耳廓无畸形,双耳听力正常,外耳道无血性和脓性分泌物。口唇无紫绀,颊黏膜无破溃,齿列整齐,双扁桃体无肿大。颈软,无颈静脉怒张,肝颈返流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未及结节,未闻及异常的血管杂音。胸廓对称无畸形,双乳对称无包块;双肺呼吸运动对称,语音震颤对称,叩清音,双肺呼吸音粗,两肺未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,未扪及震颤,心界不大,心音有力,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音,未闻及心包摩擦音;腹部无畸形,腹软,全腹无压痛,肝脾肋下触及不满意,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音存在,5次/分;肛门、生殖器未查;脊柱无畸形,双膝关节活动自如,肌力、肌张力正常。神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。
辅 助 检 查
门诊未行特殊检查
初步诊断:
呕血黑便待查:
急性上消化道大出血:1.急性胃粘膜病变 2.消化性溃疡?
3.食管胃底静脉曲张 4.胃癌 5.血液系统疾病
诊断依据:
呕血黑便19小时余,量达2000毫升以上,发病前有饮酒史,否认肝炎等病史,查体心肺无异常,腹部体征阴性,故急性上消化道大出血诊断明确,病因首先考虑急性胃粘膜病变,同时考虑其它原因引起的消化道出血.
鉴别诊断:
肺结核:患者剧烈咳嗽、咳痰,伴大量咯血咽下后可以有黑便,但该患者没有咳嗽,暂不予考虑。
下消化道出血:患者出现晕厥、黑便,既往有胃病史,没有出现鲜血便,暂先考虑上消化道出血。
诊疗计划:
1 积极给予奥美拉唑、法莫替丁静脉滴注,给予去甲肾上腺素、云南白药冰盐水经胃管注入,必要时给予凝血酶胃管注入,积极监测生命体征,给予补液等治疗,防止休克发生,必要时输入新鲜血浆和红细胞悬液。
2 积极行血常规、肝肾功能、电解质等检查,待出血停止后行胃镜检查明确病因,必要时行急诊胃镜止血。根据检查结果适当调整治疗方案。
3 向家属交代病情,取得诊治配合。
记录医师签名
2008-3-26 22:00 抢救记录
患者刘宇,男,33岁,居民。呕血黑便19小时余,量达2000毫升以上急诊入院。既往否认肝炎等病史,无药物过敏史。体检: P:100次/分 BP: 100/60mmHg 急性贫血病容,神清语利,平车送入病房。颈软,气管居中,甲状腺不大,双肺呼吸运动对称,未闻及干湿性罗音;心界不大,心音有力,心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音,未闻及心包摩擦音;腹软,全腹无压痛,肝脾肋下触及不满意,无移动性浊音。生理反射存在,病理反射未引出。神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。考虑患者为上消化道大出血,立即给予给予奥美拉唑、法莫替丁静脉滴注,给予去甲肾上腺素、云南白药冰盐水及至凝血酶口服,积极监测生命体征,并给予补液等治疗,积极行血常规、肝肾功能、电解质等检查,参加抢救人员:朱艳霞、杨贤义、谢华医师、杨敏、李小燕等护士。
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