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无公害农产品产地认定申请书 申请人:（盖章） 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 填报日期: 年 月 日 附 报 材 料 （1）产地的区域范围、生产规模； （2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况)； （3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积（公顷、万头、万只）,种植(养殖)开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量)； （4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）； （5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）； （6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明； （7）产地认定部门要求提交的其它材料。 填 表 说 明 1. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。 2. 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。 3. 主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。 4. 生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。 5. 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。 6. 农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。 7. 农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其它化学剂（第5页）、兽药（第6页）、渔药及其它化学剂（第7页）栏要填写规范，不得缺项。 8. 饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。 9. 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。 保证执行无公害农产品标准和规范的声明 本产地在生产 过程中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明： （1）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害 标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，确保本产地产品符合质量安全要求； （2）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害 生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品； （3）接受（填省级主管单位）及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。 申报单位：（盖章）法人代表：（签字） 日期： 法人代表 单位性质 营业执照 号 码 经营范围 联 系 人 联系电话 手 机 传 真 E –mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管 理 人员数 技 术 人 员 数 固定资产（万元） 年 利 润 （万元） 年销售量(吨) 年销售额 （万元） 年出口量(吨) 年出口额 （万元） 销售区域 申 请 人 基 本 情 况 概 述 申请人类型：□自产自销型 □公司+农户型 □松散收购型 □混合型 填表人： 产地基本情况 产地名称 产地地址 邮编 产地负责人 电话 E-mail 产地规模（公顷、万头、万只） 产地所在区域（乡、镇） 主 要 产品 种 类 和 产 量 产品种类 产 量 生产管 理形式 □集中生产管理 □分村组生产，统一管理 村组个数 □分户生产，统一管理 户 数 □其它 执 行 标 准 填表人： 种植生产农药使用情况（一） 作物名称 种植面积 播种时间 收获时间 农药名称 登记证号 类型 剂型规格 防治对象 使用方法 使用量 一个生产周期使用次数 末次使用时间 安全间隔期 填表人： 年 月 日 种植生产肥料使用情况（二） 肥料名称 登记证号 类型 使用范围 使用方法 使用量 一个生产周期使用次数 末次使用时间 填表人： 年 月 日