基于病人引擎.ppt

* 标准化，自由组装，灵活配置 SNOMED:国际通用的医学结构化术语集和术语的分类。包括11个独立的系统模块，如：部位模块、功能模块等。 * 1、语义查询：同一种含义不同的表达方式，数据之间的联系 2、单位换算：以处理不同形式表达的时间、数值型数据之间的比较 * * * 1）包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息，。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时 限监控 2）医院领导、质控部门、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。 3）临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。 * 模板要规范，符合临床需要（没有绝对相同的病例，病人病情复杂多变），适应新变化； 减轻文字录入工作是基础，但是类似于Word的纯文字编辑无法满足质量管理和病历分析的需要； 借助计算机对病历内容做深入分析才能挖掘出病历内在的价值； 系统部署、升级、功能扩展、数据维护、系统互联、硬件投入等需要综合考虑。 * 基于病人引擎 结构化电子病历系统 主题 电子病历系统介绍 结构化录入（SDE）工具 质量管理系统 创新应用 病历查询和分析 案例 纸质病历的局限 占用医生大量时间 不能共享（地域的限制） 难于保管 时时监控较难 查询、统计工作量大 …… 电子病历概念介绍 定义：计算机化的病历，包括数据采集、记录、加工、存储、管理、传送等一系列工作。 功能： 提供完整、 准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源。 结构化电子病历的优势 如何提高病历书写规范性？ 如何减轻病历书写工作量？ 如何对病历数据加以应用？ 如何减轻系统维护成本？ 技术方案 结构化处理 结构化录入 引导和监控 一丹电子病历系统介绍 结构化录入方式——基础 临床应用——创新 基于结构化的查询、统计——准确、快捷 特性 核心功能 结构化录入为主，文字编辑为辅 内嵌表格和图形的编辑和展现 带有结构保护功能 全新的结构化数据录入方式 增强选择型数据的输入 全新的日期型输入方式 全新的带单位的数值输入方式 全新的表格、图形编辑工具 辅助功能 及第三方系统集成交互 调阅病人检验、检查报告 调阅病人医嘱数据 历史数据查询 调阅病人历史住院病历信息 调阅病人历史住院检验、检查信息 医嘱、报告数据转抄 主界面 导航助手 病历菜单 主编辑区 辅助助手 内嵌手绘图编辑 进入编辑状态 其它主要功能 完全支持三级阅改，留有修改痕迹 完整记录病历阅读、修改、打印历史 智能化病历打印技术 完整打印病历内容，包括表格和手绘图 病程记录自动续打，自动控制分页 根据输出区域自动调整字体大小 标准化的模板工厂 模板重用程度高，维护工作量小，组合方便 已完成30个科室、500个病种的模板 已制作3700多份病历文件模板（涵盖文件种类广） 具有很强的通用性和灵活性，适合定制要求 借助模板合并功能满足并发症、伴发症等情况下病历书写的要求 按SNOMED的分类方法和编码原理维护术语 目前SNOMED术语数量为141075条 病历查询分析 特性 基于高度结构化的数据 基于语义的查询，保证查询结果准确 内置单位换算，确保查询不遗漏数据 任意条件查询 高效的查询机制 病历查询和分析—语义查询举例 查询要求 统计最近三个月内确诊诊断为支气管哮喘的病人 诊断 是 “支气管哮喘” 时间范围 “90天” 查询范围 “入院记录\确诊诊断” 查询结果图 元数据 查询条件编辑区 结果显示区 解决方案 统计分析图 纸质病历管理的局限性 事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效果差； 手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出来。 病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态持续改进的目的 一丹质量监控的功能 时限质量监控体系 住院病历的质量管理是医疗质量管理的重点。根据电子病历的特点，对住院电子病历的质量管理，进行实时动态的时限监控、医疗质量监控、自动评分分级等管理，是更先进、更有效的管理方法。 质量监控体系 住院电子病历质量监控系统需要把住院电子病历系统及医院基础管理系统、护理管理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS 等医院信息管理系统的信息进行整合