内分泌科病历书写要求.ppt

内分泌科病历书写要求 重点询问和描述内分泌疾病，如腺垂体、神经垂体、甲状腺、肾上腺皮质和髓质、性腺、甲状旁腺等所引起的各种病态。 （一）现病史 1.垂体方面 有无口干、烦渴、多饮、尿量增多或减少；有无产后大出血休克史、产后无乳闭经、怕冷畏寒、无力、消瘦、毛发脱落、皮肤色素减退；有无溢乳闭经、躯干生长异常；有无头痛呕吐、视觉异常。 2.甲状腺方面 有无颈粗、颈部肿块、疼痛、压迫症状；有无怕冷怕热、多汗少汗、食亢食减、腹泻、便秘、消瘦、乏力、发作性肢体瘫痪、性格急躁、思维迟钝、嗜睡、水肿；有无心悸、胸闷、心动过速及心律失常病史等。 3.肾上腺方面 有无体重增加、四肢乏力、头昏、头痛、性格改变、毛发增多或脱落、腰背酸痛；有无消瘦、皮肤色素增加、食欲减退、恶心呕吐、站位晕厥等；有无高血压或低血压、肢体麻痹、多尿夜尿；有无心动过速、心悸气喘、大量盗汗等。 4.性腺方面 有无阴茎、睾丸过小及阴毛不长；有无阴茎勃起和射精异常、不长胡须、缺乏喉结、肌肉不发达、软弱无力、男性乳腺发育、男性女性化；有无月经紊乱、闭经、不孕、发作性潮热、心悸、情绪不稳定等。 5.甲状旁腺方面 有无手足麻木、抽搐、痉挛等，有无骨痛、骨折、骨肿大畸形、身材变矮、头痛肌痛、肾绞痛、血尿、溃疡病、精神异常等。 6.胰岛方面 （1）糖尿病及其并发症：有多饮、多食、多尿、消瘦、瘙痒、头昏、乏力；有无视力减退、肢体麻木刺痛、胸闷、心悸、胸痛、肢体瘫痪、意识障碍、下肢水肿、溃烂、间歇性跛行。 （2）低血糖表现：有无心慌出汗、头昏无力、饥饿感、手足震颤、性格改变、抽搐、昏睡、癫痫样发作 7.其他方面 有无腰背疼痛、行走翻身困难、非暴力性骨折、关节红肿疼痛、肾结石等。 （二）既往史 有无产后大出血休克、结核病、手术创伤史，有无放射治疗、化学治疗、腮腺炎、特殊药物接触史。 （三）个人史、家族史 有无先天性遗传性疾病史，家族中有无相似疾病史，有无生活环境、生活方式、经济状况变化等。 月经分娩史：有无非正常分娩史、产后大出血史，有无分娩巨大儿史；有无原发性和继发性闭经、月经稀少、溢乳、宫内生长障碍、不孕等。 （四）体格检查 1.一般情况：身高、体重、体重指数、智力、神志状态、血压、腰围、腹围、臀围、特殊体形和特殊面容（肢端肥大症、呆小病、粘液性水肿、格雷夫甲亢、库欣综合征）等。 2.皮肤：有无黄斑、黄色瘤、黑棘皮病、紫纹、痤疮，阴毛、腋毛、体毛分布及密度，有无皮炎、下肢溃疡、色素沉着增加或减退、痛风结石。 3.眼：有无格雷夫甲亢眼征、上睑下垂、球结膜充血水肿、角膜溃疡、眼外肌麻痹、晶体混浊、角膜老年环等。 4.甲状腺：有无肿大及程度（甲状腺肿分度：Ⅰ度即不能看出，但能触及；Ⅱ度既能看出肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌内；Ⅲ度甲状腺肿明显并超过胸锁乳突肌内缘）、甲状腺质地，有无结节和包快，有无触痛，有无震颤和血管杂音，有无局部淋巴结肿大。 5.胸部：乳腺发育情况、乳晕色素，有无溢乳。 6.腹部：有无肿块、血管杂音、尿潴留，脂肪分布情况。 7.性腺及第二性征：睾丸大小、质地、发育情况，胡须、前发际、阴毛分布，腋毛生长情况，有无阴蒂肥大。 8.脊柱及四肢：有无脊柱后凸、脊椎叩痛、骨折、肢体近端肌肉萎缩、下肢瘫痪、胫骨前粘液性水肿、骨骼和关节有无畸形。 9.神经系统：生理反射，肌张力和感觉有无异常，Trousseau束臂缺钙征，Chvostrek面神经弹击征。