2型糖尿病合并冠心病及尿微量白蛋白关系.doc

2型糖尿病合并冠心病及尿微量白蛋白关系 　【摘要】 2型糖尿病（diabetes mellitus type2，T2DM）患者中非特异性冠状动脉硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）的发生率高达40%～50%。尿微量白蛋白（Microalbuminuria，MA）是糖尿病肾病（DN）一个重要临床表现，然而近几年来研究表明MA与T2DM合并CHD有着明显的相关性，MA本身就是一种内皮损伤为特征的血管病变的临床表现。但是MA的产生和T2DM合并CHD的病理机制都十分复杂，所以尚不能把MA作为CHD的诊断和评价的主要指标，而其又确在某种程度上反映着CHD的病情，所以可以将其看作一个参考指标结合其它指标综合对CHD作出评价。 【关键词】 糖尿病/2型；冠状动脉硬化；糖尿病肾病 糖尿病性心脏病（diabetes heart disease，DHD）是糖尿病最常见的并发症之一，包括非特异性的冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）、心脏自主神经病变、特异性心肌病，社区流行病学研究，2型糖尿病（diabetes mellitus type2简称T2DM）合并CHD者高达40%～50%［1］。T2DM合并CHD的发病机制有脂代谢紊乱、糖基化与氧化、血浆纤溶酶原激活抑制剂-Ⅰ、胰岛素样分子，微量白蛋白尿等。众所周知，微量白蛋白尿（Microalbuminuria，MA）是判断糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）的一项重要指标，但流行病学研究结果提示T2DM伴有MA的患者，其心血管病死率明显升高。如何解释MA与T2DM合并CHD之间的相关性？固然在伴有MA的T2DM的患者中，存在一些CHD的危险因子，如高血压、血甘油三酯增高、纤维蛋白原增高等，然而这些影响之和亦不能满意解释其CHD发生的危险性如此之高。较为合理的解释是，MA本身就是一种以内皮损伤为特征的血管病变的临床表现。 1 T2DM合并CHD、MA的冠状动脉病变特点 1.1 T2DM合并CHD的冠状动脉病变特点 T2DM合并CHD的临床表现包括心绞痛、充血性心力衰竭、心肌梗塞和猝死，而糖尿病病人的冠状动脉病变更加弥散，常呈多支冠状动脉病变，有碍血管再手术，冠状动脉造影正常者亦可存在心室舒张功能受损，心功能损害发生较早［1］。杨光等对T2DM合并CHD患者的冠状动脉进行造影、血管计分分析，结果证明T2DM合并CHD组与非T2DM的CHD组相比，左主干及回旋支受累比例增高，血管受累支数及平均狭窄数目明显升高［2］。袁托亚等人的研究也表明了T2DM合并CHD患者的冠状动脉造影显示管壁僵硬， 病变多严重，多支、多处弥散病变，而无T2DM的CHD患者病变相对较轻，弥散性病变较少见，这主要是由于T2DM具有较多的致动脉硬化的因素所造成，主要因素为T2DM存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可引起高血压和高甘油三酯血症，可引起血管内皮细胞损伤，促进平滑肌细胞向血管内膜转移和增殖，引起低密度脂蛋白增高和血小板活化，对纤溶系统激活抑制增高，从而引起多支严重的冠状动脉病变［3］。 1.2 T2DM患者诱发MA的病理机制 T2DM患者诱发MA主要是由于肾小球损伤，肾血液动力学改变和肾血管内皮损伤三方面原因。MA的出现是肾小球损伤的结果，具体的说是肾小球滤过膜上电荷丢失，尤其是孔径大小选择功能破坏所致，可能和滤膜上硫酸肝素合成异常有关，这种物质属基膜上糖胺多糖成分，它在维持基底的电荷和孔径大小中起重要作用［4］。血液动力学改变是诱发MA的另一因素，糖尿病患者常有肾小球血管调节功能障碍，从而引起肾内高压，糖尿病也常伴全身性高血压（T2DM型更常见），二者联合作用的结果导致血液动力学改变，随后产生MA。肾内血液动力学异常随着蛋白饮食而加剧。组织和血液中的蛋白与高浓度葡萄糖接触后增加了非酶糖酰化速率，从而引起了基膜屏障功能的改变。因为糖化白蛋白通过内皮细胞吞噬作用易附着血管壁，内皮系统的糖化进一步增强对糖化白蛋白的摄取，而且糖化后的白蛋白较易穿过基底膜，这是糖尿病诱发MA的第三种原因［5］。 2 MA与T2DM合并CHD的相关性分析 MA与T2DM合并CHD发生率、冠状动脉病变严重程度之间有着高度的相关性。Mattock［6］曾报道了141例糖尿病患者冠心病发生率与危险因素的关系，其中36例为微量白蛋白尿，平均随访3.4年后，14例死亡，病死率在微量白蛋白尿与正常白蛋白尿组中分别占28%和4%（P＜0.01），对所有死亡原因进行多因素分析，证明MA与T2DM合并CHD明显相关。来莺等人［7］采用比浊法定量检测24hUAER，将所收集的102例T2DM患者分为阳性组（59例，UAER≥30mg/L且≤200mg/L）和阴