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17例蝶骨嵴脑膜瘤外科治疗
17例蝶骨嵴脑膜瘤外科治疗
[关键词] 脑膜瘤;蝶骨嵴;外科治疗
蝶骨嵴脑膜瘤起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤。内始自前床突,外抵翼点。其发生率仅次于矢状窦旁脑膜瘤和大脑凸面脑膜瘤,占颅内脑膜瘤的12%左右[1] 。最早Cushing将蝶骨嵴脑膜瘤分为内侧型,中1.3型和外侧型三类,后来Watt将其简化为内、外侧两型。由于肿瘤血供丰富,与颈内动脉、视神经、海绵窦等重要结构的关系密切,手术风险大,全切除困难,而死亡率、病残率和复发率较高。文献报道90年代国内内侧型肿瘤全切除率达65%,死亡率6.7%[2] 。1998年1月至2005年1月我科共收治蝶骨嵴脑膜瘤17例,现将诊治体会报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例17例,男8例,女9例,年龄39~68岁,平均51岁,病程2月至3年,平均19个月。肿瘤左侧7例,右侧10例。内侧型7例,外侧型10例;肿瘤最大直径:内侧型3.5~6cm,平均4.8cm;外侧型5.5~7.5cm,平均6.7cm。
1.2 临床表现
头痛12例,癫痫发作4例,视力下降8例,眼球运动障碍3例,轻偏瘫1例,眼球突出1例。眼底检查:视乳头水肿14例,继发性视神经萎缩1例,Foster-kennedy综合征1例。
1.3 影像检查
全部病例均行CT检查。10例行MRI检查,CT扫描呈均匀一致的等密度或高密度球形病变,边界清晰,增强后见肿瘤明显强化。MRI检查:病变呈等T1,长T2信号,增强扫描瘤体明显强化。其中侵入海绵窦1例。包裹床突上段颈内动脉2例。
2 结果
本组均在气管内插管全麻下,采用翼点或改良翼点入路行肿瘤切除术。外侧型10例达到肿瘤全切除,术后无并发症;内侧型7例,手术全切除3例,近全切除2例,大部分切除2例,术后轻瘫2例,动眼神经麻痹2例,无死亡病例。术前视力为0.1以上者6例,术后视力均有不同程度恢复;视力在0.1以下者2例,术后视力无明显恢复。术后病理:内皮型脑膜瘤11例,纤维型3例,血管型1例,砂粒型2例,全组随访6个月至5年。全切除病例CT复查未见复发,近全切除及大部分切除病例复查CT未见明显增大。
3 讨论
3.1 手术入路
3.1.1 外侧型肿瘤采用yasaryil翼点入路 对于外侧型肿瘤多采用翼点入路,根据肿瘤的位置、大小采用前移、后扩等变形,一般内侧端以发际前旁中线2~3.5cm开始,向后下弧形至耳前颧弓根上缘,骨窗前后缘应接近颅底。开颅后先沿蝶骨嵴行硬膜外剥离,边分离边电灼硬脑膜止血,同时行蝶骨嵴骨质咬除或磨除,逐渐深达蝶骨小翼。此过程可切断来自颈外颅底方面的供血,使外侧型脑膜瘤变软,缩小,出血减少。有利于肿瘤的进一步分离切除。然后以蝶骨嵴为中心,弧形切开硬脑膜,打开外侧裂池,放出脑脊液,使脑组织塌陷,从而扩大手术空间。同时借助显微镜及超声吸引,完整或分块切除肿瘤。
3.1.2 内侧型肿瘤采用改良翼点入路 内侧型肿瘤由于位置近中线,且与颈内动脉、大脑中动脉、视神经等关系密切,需要充分的暴露是手术肿瘤全切的基础。改良翼点入路由于切断颧弓,不仅使骨窗接近颅底,便于处理肿瘤基底血肿,而且缩短手术入路距离。经磨平的蝶骨嵴、额叶眶面和颞叶前内侧面所形成的锥形空间到达鞍区,不仅视野开阔,而且从骨窗到蝶鞍的距离与其他入路相比最短[3] ,利于增加手术操作空间,便于先处理肿瘤基底,早期阻断来自颅底供血,避免手术中失血过多。不需要过多牵拉脑组织,在显微镜下能满意地暴露肿瘤周围血管及神经。 3.2 肿瘤切除
在显微镜下,首先辩认脑组织之间的“蛛网膜界面”并沿此界面进行分离,可避免损害周围脑组织和血管结构。对于小型肿瘤,全切除较容易,可沿蝶骨嵴由外向内逐步分离,反复电凝离断肿瘤基底部,直至将肿瘤完整切除。对于大中型肿瘤,应考虑分块切除,对于外侧型脑膜瘤,术前常规结扎同侧颈外动脉,以减少肿瘤供血。其判断以同侧颞浅动脉搏动消失为准。后分离电凝肿瘤基底,再结合超声吸引器分块切除肿瘤。本组10例外侧型蝶骨嵴脑膜瘤做到全切除。对于内侧型脑膜瘤,其血液供应主要来自于颈内动脉。首先沿蝶骨小翼处理肿瘤基底,用双极电凝器在肿瘤基底与硬脑膜之间烧灼分离。在蝶骨小翼内侧,前床突处肿瘤与硬脑膜粘连紧密,且血供丰富,为肿瘤生长点,反复电凝后离断。若肿瘤较大,无法直接接触及基底部,需先切除肿瘤的前外侧部,再沿蝶骨小翼边切除肿瘤边离断基底。肿瘤主体切除后,鞍旁及鞍上的肿瘤即可松动或包膜下陷,然而,有些重要的血管及神经常埋于残瘤内或贴其表面。AL-Mefty证实颈内动脉出海绵窦后,在进入颈内动脉池之前的1~2mm范围内是裸露的,而瘤蒂起于前床突下方的脑膜瘤。直接包绕颈内动脉并将其表面蛛网膜沿动脉壁推向分叉
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