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179小时地震掩埋伤早期救治体会 　作者：马瑞彦，周跃，张峡，张超，肖颖彬 【摘要】 我院成功收治1例179小时地震掩埋伤合并特殊感染患者：通过迅速诊断病情，对重要脏器实行全方位监控和支持，积极调整内环境，选择合适的截肢手术时机等治疗措施，患者康复出院。 【关键词】 地震伤；掩埋伤；气性坏疽 临床资料 患者男性，32岁，汶川地震后被埋于楼中，双腿被水泥板卡住无法活动，震后163小时被发现，被掩埋时间179小时，救出后立即给予建立右侧股静脉通道，静脉滴注血定安和5%GS抗休克，输注抗生素抗感染，使用0.5%碘伏对头部、右侧臀部创面进行消毒包扎，喂食温开水400ml等处理，密切监测生命体征，救出10小时后患者生命征改善，使用直升机转移至我院。 入院查体：患者稍烦躁，体温38.5℃，脉搏134次/min，呼吸15次/min，血压119/74mmHg。左手屈曲固定，不能活动，左前臂远端背侧一皮肤创口（约5.0cm×0.6cm），左肘部前臂6～7cm以远及手部皮肤均已发黑，桡侧重于尺侧，有异味，感觉消失。右侧头面部、颈部、肩部多处皮肤擦伤伴肿胀，并有部分皮肤、皮下组织缺损和组织坏死、脓性分泌物，右锁骨远端部分肿胀、压痛。双肺扣清、呼吸音清晰，右侧胸、腹部可见皮肤擦伤伴皮下组织缺损及少量分泌物,面积约18.0cm×2.5cm；腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱；右股骨大粗隆部皮肤发黑、坏死，深达肌层，坏死面积直径约5.0cm，双下肢轴心扣击征阴性。 辅助检查：心脏彩色多普勒超声未见异常，腹部超声提示胆囊轻度积液，肝、胰、脾、双肾未见异常。胸片见右膈肌位置略高，双肺未见明显异常。左前臂X线片：左尺骨远端略向后移位，腕关节周围软组织内可见广泛皮下气肿。心电图：窦性心动过速，T波改变。 化验结果：（1）血常规：白细胞 15.61×109/L,中性粒细胞78.0%；（2）肝功：丙氨酸氨基转酶80IU/L,门冬氨酸氨基转移酶109IU/L，总蛋白45.5g/L，白蛋白31.7g/L；（3）肾功：尿素和肌酐均升高；（4）心肌酶谱：磷酸肌酸激酶1768IU/L，乳酸脱氢酶277 IU/L；（5）电解质：钾3.5mmol/L，氯118.0mmol/L，钠150.5mmol/L，钙1.98mmol/L，磷0.72mmol/L；（6）凝血4项：凝血酶原时间15.7秒，活化部分凝血活酶时间43.1秒，凝血酶时间86.5秒，肌红蛋白异常升高；（7）左前臂创面涂片革兰氏染色检查：见革兰氏阳性粗大杆菌，夹膜染色可见细菌夹膜。 入院诊断：（1）地震掩埋伤（179小时）；（2）左前臂软组织挤压伤伴缺血性坏死（气性坏疽）；（3）头部挫裂伤、右侧臀部软组织挤压伤伴感染性坏死；（4）脓毒血症；（5）肝、肾功能障碍；（6）严重低蛋白血症。 治疗：针对患者气性坏疽感染，立即入住ICU给予治疗隔离；行心电监测并持续监测桡动脉压力，监测中心静脉压，意识变化；对左前臂进行包扎，观察患肢颜色变化；积极补充血容量的同时，给予抗感染，改善肾功能，防止消化道出血等治疗。证实为左前臂气性坏疽感染后，经过对内环境的积极调整治疗，为了防止毒素扩散和多器官功能损害加重，于入院后11小时在臂丛阻滞麻醉下行左前臂开放截肢术，术中切口标本检验证实为阳性粗大杆菌感染，术后保持切口开放，每日换药，切口处定期行细菌培养和创面渗液的革兰氏染色检查，防止感染进一步加重，术后持续监测患者生命体征，严格控制记录24小时的出入量，监测肝肾功规和肌红蛋白等指标的变化，防止消化道出血等并发症的发生，饮食由流质逐渐过渡到半流质、普通饮食。在术后第4天患者出现多尿，每日尿量在6000ml左右，给予补充血容量，检测每小时尿常规、尿比重、尿量改变，检测了对应时段的肾上腺皮质激素和皮质醇等指标的变化，给予对症处理，肌红蛋白于截肢术后第6天降至正常，肝肾功能均恢复正常。在抗感染、补液、调整内环境等治疗措施后对左侧截肢处伤口进行了Ⅱ期清创缝合（臂从+基础麻醉），手术顺利，术后80天安装了假肢，头部和臀部进行了植皮治疗，顺利康复。 　 讨 论 长时间地震掩埋伤是指地震时人体受倒塌破坏的建筑物、室内设备、家具等的直接砸、压、埋等机械性损伤后72小时以上未及时得到外界救助、未进食水所继发多器官功能障碍导致的机体伤害。其特点为：抢救难度大，致残、死亡率高。长时间地震掩埋伤涉及多个脏器功能，久埋获救的伤员机体内环境失衡严重：长时间无法进食进水、能量缺乏致负氮平衡；严重低氧致低氧血症；组织脱水、电解质紊乱、高钾血症使得代谢性酸中毒普遍存在；神经内分泌系统自我调节功能的失控等，同时感染发生率高［1］,掩埋时间越长，创面伤口越多，感染的机会越大，不仅有细菌性感染，而且有厌氧菌感染(如气性坏疽)［2］。 对长时间地震掩埋伤救治成功的主要经验：