辽宁商业保险定点医院行业管理指引-辽宁保险网.doc

辽宁省商业保险定点医院行业管理指引 第一章 总则 第一条 为系统推进全省商业保险定点医院行业管理工作（以下简称定点医院管理），进一步推动商业健康保险可持续发展，促进保险公司与医院互利合作，加强对医疗行为、医疗检查和用药的保险成本控制，防范道德风险和欺诈风险，为商业保险患者提供高效便捷的理赔服务，特制定本指引。 第二条 本指引适用于辽宁省内各市保险行业协会建立和实施本地区定点医院管理制度。 第三条 本指引所称定点医院，是指经商业保险定点医院行业管理委员会（以下简称管委会）选择确定，并与保险公司签订合作协议，为商业保险患者提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。定点医院不包括其外设分院、外设门诊、合作医院、合资医院及设在该院的康复病房等。 第四条 各市协会应立足于维护行业合法利益、提升保险服务水平，将定点医院管理作为服务会员单位的有效途径和方式，结合本地区实际，建立和实施定点医院管理制度。 第五条 各市协会会员单位应将定点医院管理作为提高理赔服务质量、树立公司品牌形象的行业平台，积极配合协会做好定点医院管理制度的建立和实施工作。 第六条 定点医院管理应遵循以下原则： （一）坚持多方共赢原则。建立医院、保险公司、商业保险患者三方共赢的管理机制，注意协调三方利益关系，建立健康、可持续的合作关系； （二）坚持因地制宜原则。注重从本地区医疗市场实际出发，借鉴其他地区成功经验做法，认真研究论证可行性，确保定点医院管理的科学性和有效性； （三）坚持精细管理原则。建立完善各项管理制度和工作流程，明确合作分工与责任，研究探索建立专门信息系统，增强定点医院管理的精细化和执行力。 第七条 各地区定点医院管理工作应按以下几个步骤实施： （一）市场调研和分析可行性； （二）建立组织架构； （三）制定各项管理制度； （四）选定定点医院； （五）实施日常管理。 第二章 可行性分析 第八条 各市协会应结合本地区医疗保险市场和医保合作实际，组成项目小组，以书面和实地调研等方式开展前期调研和论证工作，对本地区定点医院管理进行可行性论证和分析。项目小组应至少包括协会秘书处和保险公司代表。 第九条 项目小组应对当地各产、寿保险公司进行专题调研，重点了解各公司以往年度商业保险患者数量和公司赔款支出总额、目前选择定点医院的原则、现有定点医院数量及明细，定点医院管理模式以及存在问题，征求对实施定点医院行业管理的可行性和相关意见建议。 第十条 项目小组应对部分医院进行专题调研，重点了解医院对于商业保险医疗的现有管理措施，向医院介绍定点医院管理的思路和理念，引导院方重视商业保险患者客户源，树立医院良好的品牌形象，询问院方合作意向，征求相关意见和建议。 第三章 组织架构 第十一条 各市协会应成立管委会，管委会成员由各保险公司分管副总经理组成，设主任委员1人、副主任委员3人，任期二年，其工作职责为： （一）定点医院管理重大事项的审定与决策； （二）对定点医院资格的审查、确定及取消； （三）颁发“商业保险定点医院牌匾”； （四）审核保险公司选定的专门管理人员（以下简称专管员），核发《商业保险定点医院专管员证》； （五）组织对定点医院的评审及结果公布； （六）召开定点医院合作联席会议，交流总结定点医院管理工作，表彰先进。 第十二条 管委会在协会秘书处下设办公室，成员由协会秘书处、保险公司相关部门负责人员组成，设主任1人、副主任4人，主任由协会寿险部负责人担任，副主任由管委会主任委员和副主任委员单位选派，任期二年。其工作职责为： （一）制定和修改定点医院相关各项管理制度； （二）根据医院提出的申请，对医院进行资格审查，组织人员对医院进行考察，报管委会审批； （三）对定点医院进行日常合作、管理和监督； （四）对专管员进行工作指导和日常管理。 第十三条 各保险公司选定优秀的理赔相关人员作为专管员，代表公司与定点医院协调沟通、调查保险案件等，其工作职责为： （一）负责本公司与定点医院的协调与沟通，对定点医院合作管理中的各项指标进行跟踪，及时了解掌握定点医院商业保险医疗管理状况； （二）协调处理商业保险患者就诊中发生的问题，及时告知商业保险患者应享有的权利和履行的义务； （三）在不干扰医院正常医疗秩序情况下，对住院商业保险患者查房，掌握患者病情、诊断治疗及医疗费用支出情况； （四）负责本公司保险案件调查工作。 第十四条 专管员具体人数由各公司根据业务发展需要确定，并由管委会统一审查、核发《商业保险定点医院专管员证》，同时向定点医院备案，专管员在定点医院进行协调管理和案件调查时，须出示《商业保险定点医院专管员证》。 第四章 管理制度 第十五条 由管委会办公室参照有关规定，研究起草一系列管理制度，广泛征求意见并经管委会成员集体审议表决后，作为定点医院管理的实施依据，主要管理制度包括： （一）制定