011-21高空作业许可证(第一联--作业现场).doc

第一联：作业现场 申请日期： 申 请 申请单位 (可选) ( 本厂部门：___________ 填表人：________ 现场安全负责人（含联系方式）：__________ 现场安全监护人（含联系方式）：__________ ( 承包商名称：__________ 填表人：________ 现场安全负责人（含联系方式）：__________ 现场安全监护人（含联系方式）：__________ 作业内容 作业高度： m 作业时间 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 作业地点 高空作业方式 □ 位于天花板或屋顶上方施工 □ 踩于管线上或钢梁施工 □ 在楼梯上使用梯子施工 □ 外墙清洗 □ 位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 □ 施工架（脚手架）施工 ( 其他 （ ） 安全设施 ( 安全帽 ( 全身式安全带 ( 安全网 ( 隔离警示 ( 其他 （ ） 风险识别及预防控制措施（在“□”打“√”） □是 □否 □不适用 1、施工现场已加设隔离或警告标志。 □是 □否 □不适用 2、作业地点下方安全可靠。 □是 □否 □不适用 3、高空作业设施和工具（如梯子、平台、脚手架等）是否处于稳固、良好状态。 □是 □否 □不适用 4、高空作业人员防护装备齐备（如安全帽、全身式安全带等）。 □是 □否 □不适用 5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。 □是 □否 □不适用 6、电气施工已完成安全检查。 □是 □否 □不适用 7、使用工具袋或其他防止工具掉落措施。 □是 □否 □不适用 8、施工人员为男性，年满18岁且不超过50岁；身体状况健康。 □是 □否 □不适用 9、确认所有高空作业人员知晓该区域安全事项以及施工作业风险、控制措施。 □是 □否 □不适用 10、其他注意事项：__________________ ★经核准后，须于现场作业前，不能有不合格事项。 许 可 (必须实施了上面所列的所有风险识别与安全预防措施) 1、申请人签名： 2、承包商现场安全负责人签名： （不得离开现场） 3、作业区域部门主管（科\处）签名： 准予施工 □ 不准施工 □ 安全组主管/安全专员签名： 作 业 后 作业后检查事项： □是 □否 1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 □是 □否 2、梯子、施工架（脚手架）已移除或拆除。 □是 □否 □不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。 承包商现场安全负责人签名： 本工厂作业现场区域负责人签字： （交回安全组/安全专员存档）