周全性老年评价－－个案报告-台湾老年学暨老年医学会.DOC

周全性老年評估 — 個案報告 賴秀昀1　1　1,2　/治療師、營養師、社工師、藥師，以及老年精神科醫師等，藉由系統性的評估，找出可治療的(remediable)健康問題以增進健康。 吾人嘗試以周全性老年評估的方式，介入一位罹患多重系統疾病且有持續性噁心、嘔吐及腹瀉症狀之八十歲女性病患。經過詳細的整體回顧及評估，發現其嗜睡狀況、語言表達及認知功能在停用quetiapine之後大幅改善；腹瀉症狀在改變飲食配方及餵食方式後亦獲得改善。另外，關於病患的社會心理問題與照顧者的負擔方面，也同時做一整體性的評估及建議，確立後續治療及追蹤的方向。 關鍵詞：周全性老年評估、跨領域團隊 前言 老年評估意指對老年病人的健康評估，以有別於傳統的疾病導向之評估方式，強調老年病人的健康狀態，不只受疾病本身的影響，更與功能狀態、心智能力、社會、經濟，以及環境因素有關。老年評估之著重於功能的評估，乃在於功能狀態不只是評估的面向之一，同時也是可以增進或維持的最終結果。周全性老年評估(comprehensive geriatric assessment)是由跨領域的(interdisciplinary)醫療團隊合作及討論，包括老年科醫師、護理師、復健科醫師/治療師、營養師、社工師、藥師，以及老年精神科醫師等，藉由系統性的評估，找出可治療的健康問題以增進健康。周全性老年評估可分為五個步驟：1) 找出適合接受評估的病人、2) 完整的評估及建議、3)依據建議實地執行、4) 追蹤執行成效、5) 修正治療計畫。為達到增進健康、改善功能的目的，此五階段缺一不可[1]。 國內老年醫學尚屬起步階段，本土性的模式亦尚未建立。本文介紹吾人嘗試以周全性老年評估的方式，針對一同時罹患多重系統疾病的老年女性住院病患進行評估，並追蹤實行後之效果，以彰顯此一老年醫學專業照顧模式之實用性與重要性。 病例報告 病患為八十歲女性，因持續噁心、嘔吐及腹瀉三日入院治療。入院前三天，為顧及營養需求，經營養師建議，將原先灌食之元素飲食(elemental diet)配方，改採1.5倍濃度完整配方取代，灌食後即發生嚴重嘔吐及腹瀉，雖改回元素飲食仍無改善，故至急診室求助。抵急診室時，病患無發燒，血壓正常，呼吸速率較淺快，每分鐘約25次。身體檢查方面，意識狀態呈嗜睡但可喚醒，肺部無喘鳴聲或濕囉音，四肢無水腫。糞便外觀成棕色水狀，無黏液便或血便。至於管灌飲食的製備及灌食過程，根據家屬描述應無污染之虞。 病患過去病史為高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病以及阻塞性肺疾約二十年，固定於門診服藥治療，近幾年則出現心臟衰竭。三年前曾被診斷罹患神經性膀胱。兩年前記憶及認知功能減退，於神經科診斷為阿茲海默氏症後，持續服用抗乙醯膽素酯–donepezil (Aricept?，愛憶欣)至今。近三年因阻塞性肺疾惡化，肺水腫及尿路感染而反覆住院治療。 本次入院前半年，病患發生右大腦半球中風併左側肢體輕癱，由於合併吞嚥困難，於是置放鼻胃管作為灌食之用，而由於意識狀態嗜睡，無法配合復健，呈臥床狀態。中風後因尿液滯留而置放導尿管，經復健科間歇性導尿訓練後可拔除，但之後因反覆性尿液滯留及尿道感染而重新置入導尿管。目前由未出嫁的二女兒及三女兒在家自行照顧。 病患於本次入院前一個月因上消化道出血入院，胃鏡檢查為鼻胃管造成之食道潰瘍，以及胃部多處潰瘍，因而安排經皮膚內視鏡胃造口術percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)，術後恢復一般管灌飲食卻發生持續性腹瀉，經照會營養師改採元素飲食，腹瀉獲得改善後出院。 本次入院後，使用元素飲食，以灌食軟袋分多次緩慢灌食後腹瀉情況改善，雖無嘔吐情形，但噁心症狀仍存在，對prochlorperazine反應不佳，故嘗試使用chlorpromazine半顆，一日兩次，噁心情況雖持續但改善。恢復灌食後血糖偏高，因此除原先使用之glyburide，再加上metformin以控制血糖。尿液檢查呈現膿尿，培養結果為Klebsiella pneumoniae，菌落數大於105/mL，因無法排除與此次症狀有關，故使用cefazolin靜脈注射治療，之後由於出現呼吸急促及喘鳴聲，懷疑阻塞性肺疾併二次感染，經驗性改用amoxicillin/clavulanate靜脈注射治療和輔以靜脈注射methylprednisolone後，症狀獲得改善。此外，病人住院後頻繁出現間歇性的胸口不舒服，但無法清楚描述，系列的心電圖及心臟酵素並無變化，給予口服isosorbide mononitrate及需要時使用之Nitroderm? (transdermal nitroglycerin 貼片。 周全性老年評估 入院後二週進行周全性老年評估，由家醫科轉介予老年科醫師，轉介理由為持續噁心症狀、多重問題，以及反覆住院。