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注册安全工程师培训教程 第199页 2011 安全生产事故案例分析 事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原 则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损 失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提 出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。 事故调查处理原则： ☉实事求是、尊重科学的原则。 ☉“四不放过”的原则。 ☉公正、公开的原则。 ☉分级管辖的原则。 注册安全工程师培训教程 第200页 2011 安全生产事故案例分析 5.2 事故调查组的构成及职责 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事 故调查组进行调查。 重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级 人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。 省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直 接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门 组织事故调查组进行调查。 未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托 事故发生单位组织事故调查组进行调查。 注册安全工程师培训教程 第201页 2011 安全生产事故案例分析 事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。 根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、 安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有 关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当 邀请人民检察院派人参加。 事故调查组可以聘请有关专家参与调查。 注册安全工程师培训教程 第202页 2011 安全生产事故案例分析 事故调查组履行下列职责： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况 及直接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。 第203页 2011 安全生产事故案例分析 不安全状态 注册安全工程师培训教程 5.3 事故的原因分析与责任分析 安全管理与决策 人的因素，环境因素 不安全行为 意外释放能量 和 /或 危害性物质 事故： 人员伤害 财产损毁 事 故 原 因 分 析 第204页 2011 安全生产事故案例分析 注册安全工程师培训教程 （ 1） 事 故 的 原 因 分 析 事故调查的取证 ? ? ? ? ? 事故现场处理 事故有关物证的收集 事故事实材料收集 事故人证材料收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制 人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷 注册安全工程师培训教程 第205页 2011 安全生产事故案例分析 ? ? ? ? 直接原因分析 依据 《 企业职工伤亡事故调查分析规则 》 ，分为： 1 ）机械、物质或环境的不安全状态； 2 ）人的不安全行为。 间接原因分析 依据 《 企业职工伤亡事故调查分析规则 》 ，包括： 1 ）技术和设计上的缺陷； 2 ）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识； 3 ）劳动组织不合理； 4 ）对现场工作缺乏检查或指导错误； 5 ）没有安全操作规程或不健全； 6 ）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力； 7 ）其他。 事 故 原 因 人 的 不 安 全 行 为 机 物 的 不 安 全 状 态 环 境 的 不 安 全 条 件 注册安全工程师培训教程 直 接 原 因 生 理 原 因 操 作 规 程 不 完 善 技 术 设 计 缺 陷 劳 动 组 织 不 合 理 隐 患 管 理 不 力 检 查 和 指 导 错 误 培 训 缺 陷 2011 间 接 原 因 GB/6443-1986全生产事故案例分析 故调查分析规则》 第206页 安 《企业职工伤亡事 注册安全工程师培训教程 第207页 2011 安全生产事故案例分析 （2）事故责任分析 ☉ 通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任 者和领导责任者； ☉根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者； ☉根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。 注册安全工程师培训教程 第208页 2011 安全生产事故案例分析 5.4 事故调查报告应当包括下列内容： （一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防