类风湿性关节炎外科治疗.docVIP

类风湿性关节炎外科治疗类风湿湿性关节炎是一种全身性疾病，其病因未明。一般认为与自身免疫有关，属免疫复合物疾病，是我国最常见的一种风湿性疾病。 病理及临床表现 类风湿性关节炎是关节的一种慢性、对称性、进行性、炎症性和破坏性疾病。虽然类风湿性关节炎发病高峰年龄在40岁左右，女性居多，但儿童和老人亦不例外。有研究者初步统计在我国现有患者至少450万人以上。病变主要侵犯关节，呈对称性多关节炎，以双手、腕、膝、足多见；其次为肘、踝、肩、髋等关节。临床出现持续性的关节疼痛、肿胀、活动受限和晨僵。其基本病理变化为滑膜炎。早期急性滑膜炎主要表现为滑膜充血、水肿。有炎症细胞渗出浸润，产生免疫球蛋白。细胞增生形成肉芽组织和血管翳。并释放水解酶，此类酶对关节软骨、骨质、韧带和肌腱的胶原基质有腐蚀作用，使关节破坏、糜烂分解，造成关节腔狭窄和移位。随后发展可形成纤维化，滑膜增厚，关节融合。肌腱因腐蚀而断裂，关节脱位。更为严重者，可使关节完全破坏形成假关节。临床上出现关节畸形、强直、甚至残废。根据临床观察和研究，类风湿性关节炎的病程发展可分为五期。 早期（滑膜炎期）：关节肿胀、晨僵、疼痛。关节腔可增宽，指关节可呈梭形肿胀，关节表面可有色素沉着。 中期（囊状腐蚀期）：主要依据X线诊断，X线照片可见骨质有囊状破坏，骨质疏松，但关节腔尚完整。 重期（骨质明显破坏期）：关节除肿胀疼痛外，尚有活动障碍和畸形，如有肌腱断裂则症状更明显。X线照片可见骨质及关节面有明显破坏。关节腔狭窄，或有移位。常见掌指关节半脱位和手指向尺侧偏斜，近端指的关节过度伸展，使手形成“鹅颈”畸形。 后期（关节强直期）：纤维组织增生使关节粘连，僵硬而融合强直，活动功能明显障碍甚至丧失，关节畸形更为严重。 晚期（假关节形成期）：关节软骨及关节腔完全破坏，骨质腐蚀变性，关节结构消失，形成了假关节。 类风湿性关节炎按其发展的速度和特点可分为稳定型和不稳定型。稳定型是指病变发展到2期或3期，持续稳定于该期不发展3年以上。不稳定型是指病程在3年之内发展快，破坏程度逐期增加发展到4期或5期。稳定型的发展缓慢，骨质疏松及腐蚀与关节松脱较轻，破坏范围局限于关节边缘，且骨化程度不明显。不稳定型发展快，骨质疏松，腐蚀及关节松脱明显，破坏范围广泛，可波及整个关节且骨化明显。 类风湿性关节炎是一种全身性疾病，除关节病变外，还可在皮下形成类风湿结节。侵及呼吸系统导致胸膜炎，胸腔积液；侵犯心血管可导致心包炎，心肌炎；侵犯肾脏可导致肾炎，但较少见。 外科治疗 由于类风湿性关节炎是全身性疾病，病因不明，所以在目前尚无理想有效的根治方法，因此治疗以综合性及对症疗法为主，外科治疗仅为综合治疗的一部分。外科治疗其目的在于减轻症状或矫正畸形以改善功能。其方法有如下几种。 滑膜切除术：将有炎症的滑膜组织切除，可阻断或减少滑膜肉芽组织和血管翳产生水解酶，使关节破坏减轻或发展缓慢，有消肿止痛作用，有一定的疗效。但术后滑膜可有不同程度的再生，所以病情可能复发，长期疗效尚不能肯定，有待进一步研究。 适应证：第1期或第2期有关节肿胀关节腔完整，关节面没有破坏者。 手术方式：关节镜下滑膜切除术：用电动刨刀将可见的增生滑膜切除。此种手术对关节损伤小，有利于早期恢复功能，但要求设备完善。常用于膝关节，设备更好者也可用于腕、踝、肘、肩关节。 开放切除术：在充分麻醉下，切开关节腔将增厚滑膜切除，在完全暴露及彻底切出增生滑膜。这种手术方法，疗效较满意。但开放手术有较大的损伤，可引起术后粘连，感染机会较大，所以无菌操作要求更严格。 关节形成术：对于已有关节破坏变化而无条件做人工关节手术者，可做关节形成术，切除破坏的关节，对减轻症状和改善功能有一定帮助。如掌指关节或趾关节的成形术等。 人工关节置换术：对4期、5期患者，关节已有明显破坏或畸形，以及不稳定型类风湿性关节炎，患者关节在短期内有进行性破坏者；滑膜切除术已不能见效者，可行人工关节置换术，如髋、膝、肩、肘、踝等关节，使其关节功能有不同彻程度的改善，减轻患者痛苦。 其他骨外科疗法：对有重度变形或关节挛缩者，也可用外固定夹板，支架作牵引或固定以维持其关节活动功能，亦可用于关节松动不稳定者。颈椎类风湿关节炎可用颈围外固定。有适宜手术者可考虑手术治疗。 1