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类风湿关节炎药物治疗进展关键词 类风湿关节炎 西医治疗 非甾体抗炎药(NSAIDs) NSAIDs的主要作用在于减轻患者的关节肿痛及全身症状。临床上，应根据患者的病情程度、有无伴随疾病及肝、肾功能等，选择最合适的一种NSAIDs，如双氯芬酸、尼美舒利、塞来昔布等。当患者的病情改善时应将药物减量，争取以较小的剂量予以治疗。有心血管疾病的患者须慎用塞来昔布，有胃溃疡的患者避免使用双氯芬酸。 缓解病情的抗风湿药(DMARDs) DMARDs是一类可阻止类风湿关节炎（RA）患者滑膜病变进展的药物。如果应用得当，可使大多数患者的病情完全 缓解。这些药物包括甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特及青霉胺等。大量临床研究证明，DMARDs联合应用可使大部分重症患者的病情得到控制，而对于轻症或早期患者可考虑单独使用一种DMARDs，如羟氯喹，不仅可改善早期RA的临床症状，还可减缓早期RA患者的关节侵蚀。此外，甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及来氟米特等单独使用均可有同样的作用。因此，DMARDs是RA治疗中不可或缺的一类药物。 ACR及中华医学会风湿学分会各自制订的RA诊治指南均推荐早期使用DMARDs。 肾上腺皮质激素(CS) 肾上腺皮质激素并不是RA的首选药[2]。而且，大多数患者亦不需要激素治疗。一般来说，正确使用NSAIDs，并联合DMARDs，可使大多数患者的病情得到控制。只有少数患者NSAIDs疗效欠佳或不能耐受时，作为过渡治疗才考虑使用激素。即使患者属于激素适应证，也应尽可能使用小剂量，并尽快减量或停用。 另外，肾上腺皮质激素治疗RA的观点趋向一致，近年的研究证实。早期RA的患者接受泼尼松7.5~10mg／日单药治疗，有延缓RA滑膜破坏的作用。在部分患者，泼尼松可有效改善关节肿痛，但应严格掌握适应证(如血管炎、难治性RA)，尽可能小剂量短疗程应用。同时，应积极联合DMARDs治疗。 国外有人主张长期给予RA患者小剂量激素者．但尚未被学术界广泛认同[2]。 生物制剂 国外已将抗肿瘤坏死因子(TNF)-α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的RA，至今已有Infliximab和Etanercept两种制剂。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，但其长期疗效及对关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。Inercept(国产的商品名益赛普)是一种重组的人可容性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。 新型免疫抑制剂 来氟米特(爱若华)[3]，是异?唑的衍生物，具有免疫调节和抗增值活性，1998年被FDA批准用于RA的治疗。来氟米特可单独使用20mg／日，也可与MTX联合治疗RA。临床验证来氟米特与MTX对活动性RA患者联合使用优于MTX单独使用，并且耐受性良好。环孢素A[3]是一种亲脂性的环状多肽，主要运用于器官移植，近来在从RA到自身免疫性眼病等的自身免疫性疾病中也有所应用。目前环孢素A推荐的开始剂量是2．5~3.5mg／(kg)，分2次服用，最大不超过5mg／(kg)。 由于环孢素A的不良反应较大，对于它在早期RA的运用还存在争议。 植物制剂 雷公藤[3]治疗RA已有30年的历史。有学者认为雷公藤可以明显改善病人的关节症状，并认为主要作用于急性活动期，可以帮助减少或撤除糖皮质激素的使用。雷公藤多苷每日60mg和30mg在大部分临床和实验室指标的改进上无差异，并且每日服用30mg治疗时严重不良反应的比例显著降低。雷公藤的不良反应有腹泻、皮疹、口炎、色素沉着、脱发、皮肤黏膜损害、白细胞和血小板降低，对生殖系统影响。 帕夫林(白芍总苷)[3]具有抗炎及免疫调节作用。常用量每次2粒。每日3次，疗程3个月。临床观察，RA患者临床症状和体征明显改善，而实验室指标如CRP、ESR、lgM、IgA明显改善，但是X线的改善不明显。目前公认MTX是治疗RA最有效的药物。但是它对胃肠道、肝脏的不良反应使不少患者无法继续服用该药。而帕夫林对肝脏有保护作用，可以防止MTX对肝脏可能造成的损害，所以有人推荐帕夫林+MTX联合治疗，同时帕夫林和MTX的作用机制不同，连用时可以加强疗效。另外，还可以用帕夫林-柳氮磺吡啶(SASP)的联合治疗。部分病情严重的患者还可以采用帕夫林+MTX+SASP三联疗法。帕夫林的不良反应为腹泻，尤其是开始服用时，但一般不需要治疗。 免疫吸附治疗[4] 近年来的大量研究证明，免疫吸附可迅速而有效清除血清中的自身抗体、异常免疫球蛋白以及炎性细胞等致病性成分，迅速缓解病情，疗效显著。2002年ACR将其纳入RA治疗指南。但应强调，免