穿透性心脏破裂8例急救体会.docVIP

穿透性心脏破裂8例急救体会资料与方法? 1986~2007年收治8例穿透性心脏破裂伤，全部为男性；年龄18~45岁，平均29岁。职业：学生2例，农民5例，军人1例。致伤原因：刀刺伤5例(其中长尖刀刺伤2例，水果刀刺伤3例)，铁 钉盖和铁片击伤各1例，闭合性胸外伤1例。胸部伤口：左前胸6例，右前胸1例，剑下1例。受伤到医院的时间：10~90分钟，平均41分钟。死亡2例：1例50分钟，1例90分钟。入院到手术的时间：3~50分钟，平均11分钟。死亡2例：1例20分钟，1例70分钟。心脏受伤部位及伤口大小：心室伤6例，伤口0.5~1.5 cm，平均1 cm，均抢救成功。心房伤2例，伤口1例1．5 cm，1例2 cm，出血迅猛，未抢救成功。临床表现：均有在心脏体表投影附近明显的胸部刀刺伤或有铁片击伤史。伤后有短时的意识障碍或濒死感。死亡2例：1例意识模糊，1例浅昏迷。均有不同程度休克表现。血压测不到3例，45／30mmHg以下4例，心率快、弱，均在140次／分以上。均有面色苍白，四肢湿冷。有颈静脉怒张，心音遥远，脉压小，动脉压低的Beck三联症5例，均抢救成功。伤侧大量血胸共6例，均并发休克，其中2例死亡。? 急救及效果：6例患者均由高年资外科医师首诊，明确诊断后直接送手术室气管插管全麻，前外第4肋间开胸，切开心包，缓解压塞，立即用手指压住出血处，用无损伤带针缝线将伤口两侧心肌作全层褥式缝合修补。心室刀刺伤6例，均用此法修补成功。左冠状动脉动主干无损伤。术后心搏良好，无心梗表现。2例心房伤，伤口较大，开胸后大量积血涌入手术台，心脏空虚，心脏停搏，虽紧急修补成功，仍然心跳不能复苏而死亡。? 讨论? 心脏穿透伤的诊断，强调快速及时。本组中有2例未抢救成功，除因心脏伤口过大，失血过多外，与伤后送到医院有时间长也有很大关系。如1例为50分钟，另1例90分钟。到医院后能否及时诊断快速手术也至关重要。有1例铁钉盖击伤患者到急诊科，首诊医师询问铁钉盖击伤胸部后，马上拍胸片和胸部CT，示胸内金属异物和血胸。首诊医师竟以胸内金属异物和血胸开入院证。后因患者昏倒，测不到血压急送外科。使入院到手术时间长达52分钟。由于失血过多，未抢救成功，这是沉重的教训。因此，我们认为要在开展全民心肺复苏培训的同时，也应进行心脏、大血管损伤，特别是心脏穿透伤的抢救培训。所有医务工作者，特别是急诊首诊医师，更应熟练掌握心脏损伤，特别是心脏穿透伤的临床表现和诊断要点，这是成功救治的重要前提。凡在左腋前线至右锁骨中线的胸部损伤均可伤及心脏，长刀刺伤上腹部、颈部以及胸背部也可能伤及心脏。其临床表现有胸痛、气促、面色苍白或伤口流血不止、血压下降，或伴有少量或中量血胸。输血、输液足量抗休克不能缓解或有颈静脉怒张、心音遥远、脉压小、动脉压降低的Beck三联征，均提示有心脏损伤可能，应果断采取措施救治。? 根据受伤患者入院的临床表现，可分为三种临床类型［1］。根据临床型患者的临床表现特点不同又分为两型：循环障碍、颈静脉怒张或有Beck三联征者为心脏压塞型；循环障碍、胸壁伤口大，伴有伤侧大量血胸表现为失血休克型。本组中：心脏压塞型5例；失血休克型2例；亚临床型1例。梁氏等认为，亚临床型多为伤后时间短，心包或胸腔积血有限，缺乏循环障碍的临床表现。胸壁伤口为提示诊断的惟一线索，就诊时易忽视心脏伤的诊断。往往在观察期间或做输助检查时转为失血休克型而延误抢救时机，甚至导致患者死亡。本组中：1例亚临床型在拍胸片和CT检查后休克，急送手术室手术未抢救成功。因此应特别重视有心前区、胸部、颈部和上腹部的穿透伤，都应怀疑心脏伤，对生命体征平衡的患者应扩创探 查，发现心脏伤时及时救治。据杨氏等报道［2］，亚临床延迟性出血有以下特点：①心脏伤口小且位于心室。②伤后因下床活动或活动量明显增大时发病。③伤口附着有已机化松动的血凝块。④临床表现主要为心脏压塞型，其次是失血休克型。失血休克型死 亡率高。? 治疗原则：临床分型对心脏穿透伤的临床救治具有较好的指导意义。亚临床型患者，局部或硬外麻下扩创探查，发现伤道累及心包或术中发现循环障碍者，立即气管插管开胸探查修补心脏伤口。心脏压塞型需紧急开胸手术。在急诊室开胸手术还是应急送手术室开胸手术，刘氏［3］认为急诊室开胸手术适应证：①胸部穿透伤且心脏停搏在10分钟以内者；②急诊手术室有开胸条件；③医生有专科经验。存活率：2001年国外报道有生命体征者为20％，无生命体征者存活率为零。2004年报道存活率有所提高。钝性创伤心脏已停搏者，不主张急诊室开胸手术。2005年英国伦敦皇家医院认为急诊科抢救，不宜在急诊室开胸。我院急诊无手术条件，均急送手术室紧急开胸，修补心脏伤。心脏压塞型均抢救成功。失血休克型比心脏压塞型更危重，