中国单亲母亲及单亲家庭调查问卷.doc

中国单亲母亲及单亲家庭生活状态 调查问卷 调查单位：中国妇女发展基金会天力基金/中国单亲妈妈网 问卷声明：本调查表的内容仅供统计之用，接受调查者的个人信息不对外公开，亦不作为商 业用途。 填表说明：请在问卷选项字母上画√，单选题请选择一项，多选题可以选择多项或全选，需 要填写的项目请在空格或 上填写相关内容。 一 单亲母亲个人基本情况： 姓名 民族 年龄 学历 工作单位 职务 月均收入 元 手机 电子邮件 QQ 现在住址 邮编 户口所在地 1 您成为单亲母亲时的年龄？ A 20岁以下 B 20-29岁 C 30-39岁 D 40-49岁 E 50岁以上 2 成为单亲母亲的原因是什么？ A 离婚 B丧偶 C未婚先育 3 您目前和谁长期居住？ A 独居 B 和子女 C 和公婆 D 和父母 E 和兄弟姐妹 F 和同事 G 和同性朋友 H 其它 4 您目前的工作状况属于哪类？ A 公务员及事业单位工作 B 企业管理人员及白领 C 工人 D 自营经商或自由职业 E 打零工，没有长期职业 F 农村务农 G 无职业，但希望工作 G 无职业，但有稳定的经济来源 5 相对于当地一般家庭，您目前的济状况如何？ A非常好 B满足基本生活 C满足基本开支，对未来可能的教育医疗等开支有困难 D生活非常困难 6 您的住房情况？ A自有产权房（a已付全款；b分期偿还贷款） B 租住国家或单位的优惠租金房 C 租住市场价租金房 D与亲友合住，不承担租金、分期贷款等 7 在成为单亲母亲后你的生活水平是否降低？ A 降低许多 B 降低不多 C 没有降低 D 比以前更高 8 做为单亲母亲是否感到增加了更多的生活压力？ A 没有增加 B 与之前差不多 C 增加了 9 您认为您感到现在的生活幸福吗？ A 幸福 B 一般 C 很不幸福 10 您在就业中是否因为单亲而遇到阻力？（多选） A 没有 B 有 C 申请职位时没有被问及是否有单亲子女 11 在单位是否因单亲受到特殊照顾？ A 没有 B 有，具体为 12 在单位是否因单亲受到歧视？ A 没有 B 有，具体为 13 在社会上是否因单亲受到特殊照顾？ A 没有 B 有，具体为 14 在社会上是否因单亲受到歧视？ A 没有 B 有，具体为 15 成为单亲母亲后，您的业余时间是否有变化？ A 更多更自由了 B 更多地被家务、子女教育占用 C 没有很多变化 16 您成为单亲母亲后，您的业余时间更多地用于（可多选） A 照顾老人 B 照顾子女 C 投入工作 D 学习 E 兴趣爱好与休闲 17 做为未婚母亲，您有哪些困难？（仅请未婚母亲填写）（可多选） A 孩子出生及户口问题 B 社会舆论大，周围人不理解 C 自身心理压力 D 经济压力大 E 不能给孩子一个完整的家 二 子女养育： 1 您有几个子女？ A 1个 B 2个 C 3个 D 3个以上 2 您的子女性别？ A 男 B 女 C 多个子女，请分别填写 3 您的子女年龄 ，多个子女，请分别填写 4 子女的抚养权归谁？ A母亲 B父亲 C 其他情况，或多子女请填写 5 孩子大多时