武汉市城镇基本医疗保险两定单位信息改变申报表.doc

武汉市城镇基本医疗保险“两定”单位信息改变申报表 单位名称 　 申报改变内容 　 改变理由和依据 　 审核意见 申报指导 辖区社保经办机构负责人签字： 日期： （单位） 盖章 辖区社保经办机构负责人签字： 日期： （单位） 盖章 审核意见 经办人签字： 日期： 审批意见 局领导或行政审批首席代表签字： 日期： 改变后内容 　 说明： 1、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 2、定点医疗机构需提供“两定”单位卫生行政管理部门核发的《医疗机构执业许可证》正、副本和《医疗机构申请变更登记注册书》和其他有效资料的原件，其中营利性医疗机构还需取得工商行政管理部门核发的信息改变前、后的《营业执照》正、副本和《企业变更通知书》原件，并提交复印件。定点零售药店需提供“两定”单位食品药品监督行政管理部门核发的信息改变前、后的《药品经营许可证》正、副本，工商行政管理部门核发的信息改变前、后的《营业执照》正、副本，《企业变更通知书》和其他有效资料的原件，并提交复印件。