常见危重病.ppt

细目二 中暑 一、发病机制 机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和组织损害。一般所指的中暑主要是热痉挛、热衰竭和热射病3种类型。 1.热射病 由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡，导致体内热蓄积，引起体温升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心排血量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；如果体内热进一步蓄积，导致体温调节中枢失控，心功能减退，心排血量减少，中心静脉压升高，汗腺衰竭，体温骤升，则引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。 2.热痉挛 在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而 补盐不足造成低钠、低氯血症，则可导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。 3.热衰竭 可因过多出汗，导致失盐失水均较严重；也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不足，发生虚脱、休克症状。 二、临床表现 （一）热痉挛 常发生在高温强体力劳动后。患者常先大量出汗后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉，甚至肠平滑肌痉挛和疼痛。有低钠、低氯血症和肌酸尿症。 （二）热衰竭 常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心，继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。 （三）热射病 分为劳力性热射病和非劳力性热射病。 1.非劳力性热射病 常发生在小孩、老年人和有基础疾病的人群，由于机体体温调节机制衰竭导致。 2.劳力性热射病 主要发生在年轻人，由于机体产热过多，多于散热的能力而引起。 热射病典型表现为高热、无汗、昏迷。严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾衰竭、弥散性血管内凝血。白细胞总数和中性粒细胞比例增多，出现蛋白尿和管型尿，血尿素氮、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有各种心律失常，ST段压低及T波改变。太阳辐射引起的热射病称日射病。 四、诊断 据《职业性中暑诊断标准》，将中暑分为以下3级。 1.先兆中暑 患者在高温环境中劳动一定时间后，出现头晕、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高。 2.轻症中暑 除有先兆中暑症状外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5℃以上。 3.重症中暑 包括热射病、热痉挛和热衰竭3种类型。 五、治疗 (一）先兆中暑与轻症中暑 立即将病人转移到阴凉通风处或电扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料。体温高者给予冷敷。必要时可静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液1000?2000ml。 (二）重症中暑 生命支持，包括呼吸、循环支持，必要时给予机械通气。及时采取降温措施。通风、应用电风扇以及冰敷，可选择颈部和腋窝以及腹股沟。 1.热痉挛 应及时补液，在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml加维生素C0.5g。 2.热衰竭 脱离热环境，纠正脱水和电解质紊乱，监测生命体征，计出入量。可物理降温。轻症者口服0.1%等渗氯化钠溶液即可。严重病例则需快速静脉滴注含5%葡萄糖氯化钠注射液2000-3000ml。如血压仍未回升，可适当加用多巴胺等升压药。液体丢失应该缓慢纠正，3?6小时内输注1/2,剩余的1/2在接下来的6-9小时内输完。热衰竭应该尽量在2-3小时内纠正。 3.热射病 预后严重，病死率高。现场可采取以下急救措施。去除衣物、保证气道通畅、给氧、静脉补充晶体液、维持呼吸和循环稳定。积极降温，从而减少器官损伤。 （1）物理降温 理想降温为0.2℃/min,每隔15分钟测肛温1次，目标肛温降至38℃；时停止降温，转移到空调室观察。 （2）药物降温 氯丙嗪25-50mg加人500ml溶液，静脉滴注1-2小时，观察血压。 （3）纳洛酮治疗 纳洛酮0.8mg加25%葡萄糖液20ml静脉注射，30-90分钟重复。 （4）对症及支持治疗 ①控制惊厥和癫痫，可应用苯二氮章类、苯妥英钠。②不主张过度液体复苏。③休克，应监测血压、心率和尿量，有条件者可测量中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量以及体循环阻力指数等。④横纹肌溶解，需充分补液、利尿、碱化尿液，甚至透析治疗。⑤对于肝衰竭、肺水肿以及肾衰竭的患者给予相应的支持治