经皮肝胆道造瘘pch20080727.ppt

经皮肝胆道造瘘（PCH）治疗复杂的肝内外肝管结石 PCN （Percutaneous nephrostomy） 经皮肾造瘘术 PCNL（Percutaneous nephrolithotomy） 经皮肾碎石取石术 PTCD（Percutaneous transhepatic cholangiodrainage）经皮肝穿刺胆道引流术 PCH （Percutaneous Hepatocholangiostomy） 经皮肝胆道造瘘术 PTCS（ Percutaneous transhepatic cholangioscopy） 经皮经肝胆道镜术 PTCS的历史 1972年日本高田氏首先报道， 国内1982年由张宝善首先引入 过去的PTCS方法 PTCD 1周后逐步扩张，4周后行胆道镜检查取石 现状 PTCS在国内应用较少 主要原因是旧的方法治疗周期长,取石不方便,瘘道易出血. 关键问题 在于缺乏一个较好的经皮肝胆道造瘘技术 PTCS是解决部分肝胆管结石的有效方法 PCH是PTCS的基础 PTCD是PCH的基础 设备与器械 内 镜：胆道镜、硬性腔镜、光源摄像系统 碎石工具：液电碎石机、激光、弹道碎石机、输水泵 导向设备：X 光机、B超、造影剂 造瘘器具：导丝、8～16F系列扩张器、鞘管 取石器具：网蓝、取石钳 PTCD操作步骤 我院特色 传统方法 改进方法 扩张时间 　　PTCD 后１周　　　　 PTCD 5～7d 扩张方法 逐步扩张（1月以上） 一次性扩张至16F 取石时机 PTCD 后4-6周 扩张入鞘管就可手术 内 镜 纤维胆道镜 软硬镜联合 碎 石 液电，激光 弹道碎石，液电，激光 本方法的特点 PTCD 引流后一周就扩张造瘘取石 扩张的瘘道内留置鞘管 碎石取石在鞘管胆管内进行，不与瘘道接触 多用硬性腔镜操作 优　点 治疗周期短 碎石取石速度快 不伤及瘘道壁、术后出血、胆漏并发症明显减少 微创 讨论 应用现状 梗阻性黄疸 晚期胆管肿瘤 复杂的肝内外胆管结石 胆管结石年老病人不能耐受手术者 胆管良性狭窄的处理 胆管良性狭窄的处理 膜状狭窄 管状狭窄 活检钳撕破 胆道镜镜身扩张 气囊导管扩张 引流管支撑 金属支架支撑 复杂的肝内外胆管结石 手术难以取净 多次手术，再次手术困难或不愿再手术者 消化道狭窄 胆肠吻合术后 经口途径有困难 胃肠吻合术后 乳头切开不成功 胆总管嵌顿 适应证：复杂肝胆管结石 复发肝胆管结石 　　胆总管探查术后 　　胆肠Roux-en-Y吻合术后 术后残留的肝胆管结石 局限性肝胆管结石 肝胆管肿瘤合并结石 老年、高危患者肝胆管结石 拒绝剖腹手术患者 基本条件 肝内胆管扩张5mm PTCD一周 凝血功能基本正常 相应肝无萎缩与纤维化 无明显门脉高压症表现 无严重心肺功能障碍 优点 创伤小 易重复 碎石取石方便 并发症少 并　发　症 出　血 胆　漏 胆血瘘 感　染 DIC 猝　死 典型病例 男性，71，胆总管结石反复腹痛黄疸 结 果 结石取净率88.2% 有一例术后出血（Ⅰ期扩张者） 无胆漏、无死亡 术后五年有3例术后复发 2007年12月全国首届保胆会议 保胆手术的理由 胆囊是人体有用的器官，只要它还有功能就应该允许其存在（治病救胆） 维护人体器官的完整与功能存在是医生必须坚持的信念 保持体内器官的完整是每个患者的愿望 但近年来胆囊被“滥切”的现象严重 近年保胆研究有了较大进展，复发率降低。实践证明有的胆囊取石或摘息肉术后其功能可以较长时间保存下来 保胆的并发症与副作用比LC少，是真正意义上的微创 胆囊息肉保留胆囊的理由 绝大多数患者胆囊有功能 绝大多数患者胆囊息肉为良性 绝大多数不会恶变 传统切除胆囊方法不合理不科学 现代内镜技术可切除病灶保留胆囊 术后 术前 * * 杨 勇 培训基地 培训基地 模拟训练 模拟训练 模拟训练 虚拟训练 动物实验 学术交流 PCH （Percutaneous Hepatochol