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敷地の面積及び建物の構造概要
敷地 平方メートル 建物 構造概要 建築面積 延床面積 用 途 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
診察室、処置室及び検査室
室 名 面 積 室 名 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
エックス線装置及びその使用室
エックス線装置 製作者名 型 式 高電圧発生装置の定格出力 用途の別 使用室 面 積 放射線障害防止に関する構造設備概要 操作室の面積 暗室の面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
給水施設
水道?井戸の別 貯水槽(受水槽?高架水槽の有無)
調剤所
面積 採光面積 換気設備 冷暗所 麻薬保管庫 毒薬保管庫 備付器具 ㎡ ㎡ 有?無 有?無
病床数
一 般 療 養 合 計 室 床 室 床 室 床
歯科技工室
面 積 防火設備 防塵設備 その他の設備 ㎡ 手術室
名 称 面積 構造設備概要 手術台 床 壁 天井 照明 暖房 窓 ㎡ ㎡ 附属施設及び設備
陣痛室、分娩室及び新生児施設
陣痛室?分娩室 室 名 面 積 新生児施設 新生児入浴施設 有 ? 無 ㎡ 新生児室 ㎡ ㎡ 哺乳室 ㎡ ㎡ 調乳室 ㎡
機能訓練室
名 称 面積 構造設備概要
設備概要 ㎡ ㎡
食堂及び談話室
名 称 面積 構造設備概要 ㎡ ㎡
浴室
名 称 面積 構造設備概要 ㎡ ㎡
給食施設
面積 ㎡ 手洗設備 か所 床の構造 冷蔵?冷凍庫 有 ? 無 空調換気設備 食器消毒設備 有 ? 無 下処理室 有( ㎡)? 無 食品保管庫 有 ? 無 配膳室 有( ㎡)? 無 食器格納設備 有 ? 無 食器洗浄室 有( ㎡)? 無 温食設備 有 ? 無 更衣?休憩室 有( ㎡)? 無 専用便所 有 ? 無
2階以上の階に病室を有する建物別の階段数及びその構造
建物別の名称 通常階段 病室のある
最上階 避難階段 用途 幅 踊場 けあげ 踏面 手すりの
有無
病室の構造概要
棟別 階別 病室番号 病室用途
(一般?療養の別) 一室の入院定員
( 人) 一室の床面積
( ㎡) 一室の採光面積
( ㎡) 一室の直接外気に
開放できる面積
( ㎡) 天井の高さ
( m) 一人当たりの面積
( ㎡)
病棟施設
看護師詰所 ㎡ 洗濯施設 有( ㎡)? 無 リネン室 有( ㎡)? 無 消毒施設 有( ㎡)? 無
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