气管插管术在急危重症患者抢救中的应用体会.doc

急救气管插管术在院内抢救中的应用体会 黄 斌 王鹏飞 吴砚樵 (400010重庆, 重庆医科大学附属第二医院重症医学科) [关键词] 气管插管;急危重症;急救 保持呼吸道畅通是急危重症抢救的重要环节，及时有效地进行气管插管在伴有呼吸功能障碍的急危重症的抢救中发挥着至关重要的作用。我科承担着院内各科室急危重症的抢救任务，现将2011年12月至2012 年 10月我科对154例急危重症患者急救气管插管的一些体会总结如下。 　 1 资料与方法 1. 1 一般资料： 154例患者中，男 86例，女68 例。年龄 19岁～94岁，平均65.36 ± 17.00岁 。按病因分类计：慢性阻塞性肺疾病5例, 重症肺炎26例, 窒息6例, 肺栓塞1例,恶性肿瘤晚期19例, 心肌梗死12例,心源性猝死10例, 心力衰竭12例,休克16例(失血性休克4例,感染性休克8例,心源性休克4例),不明原因呼吸心搏骤停6例，多发伤6例，脑血管意外26例，重型颅脑损伤5例，颅内感染1例,慢性格林巴利综合征1例,蜂蜇伤1例,破伤风1例。 1. 2 插管方法: 150例患者首选喉镜经口明视下气管插管, 4例患者首选纤维支气管镜引导下经鼻气管插管,均使用一次性灭菌的气管插管导管。插管前先清除口咽部的分泌物及异物,插管成功后连接简易人工呼吸器或呼吸机辅助通气。 2 结果 150例患者首选经口气管插管中，采用普通喉镜成功经口气管插管142例，2例普通喉镜插管失败后改为可视喉镜经口气管插管成功，3例普通喉镜插管失败后改为纤维支气管镜经鼻插管成功，3例普通喉镜插管失败后改为食管气管联合导管插管成功。4例患者首选纤维支气管镜引导经鼻气管插管，其中3例1次成功，1例2次成功。 黄 斌，第一作者，通讯作者，四川南充人，男，生于1971年7月，主治医师，讲师，呼吸博士，主要研究方向：危重症与急救。 气管插管时导致口腔粘膜损伤6例,牙齿松动、脱落7例，误入食道2例，气管误入右侧主支气管3例。 3 讨 论 气管插管术是急危重症患者有效气道管理的重要措施，尤其心肺复苏等抢救中，建立有效的心脏按压以及迅速开放气道，进行有效通气是抢救成功的关键。不同于手术室麻醉插管,急危重症患者气管插管有着自己的特点:1) 患者病情急且危重，存在呼吸功能障碍，生命体征极不稳定，急需有效的气道管理。2) 抢救现场多杂乱拥挤，气管插管的空间往往较窄，难度远较手术室大。3)患者基础病情不一样，气道情况不一样，其中有躁动、甚至牙关紧闭、气道难以打开的，也有呼吸、心脏骤停的。4)需要医生对患者病情快速作出判断，迅速畅通气道,恢复有效通气。我科医师均经过严格的气管插管理论及技能训练及考核，均掌握了紧急气管插管技术。 一般认为，大脑停止氧供超过4-6min将造成不可逆的损害。心脏骤停后4min内开始初期复苏，8min内开始后期复苏者的恢复出院率最高[1]。急危重症患者随时可能出现呼吸、心脏骤停，急危重症患者的救治应尽量在呼吸、心跳停止前进行。因此，熟练地掌握气管插管技术，有效恢复通气对于急危重症患者的抢救十分重要。　 插管途径的选择：气管插管目前常用的有经鼻和经口两个径路。经鼻气管插管优点为便于固定，不易被咬闭，患者易耐受，可较长时间保留，但操作难度较大，操作费时，且经鼻插管导管较长，内径较小，死腔大，管腔易被分泌物堵塞，插管时易损伤鼻腔粘膜致鼻出血。Roppolo等研究发现，经鼻气管插管的成功率为79％，但与经口明视插管相比，经鼻盲插存在耗费时间长、成功率低且并发症多的缺点[2],因此，抢救性气管插管常首选经口径路。对于颈椎骨折、颈椎脱位患者，经口直接喉镜的置入可能对脊髓造成进一步的损害，因此宜优先选用经鼻途径。张口障碍甚至牙关紧闭的患者，经鼻更有优势。纤维支气管镜为目前国际上公认最可靠和最有效的解决困难气道插管的工具之一。经鼻纤维支气管镜气管插管是处理困难气道的较好方法[3-5]。　 紧急气管插管的技术要点及注意事项： 由于急危重症的抢救争分夺秒，插管设备的日常检查十分重要。我科抢 救箱内随时备有各种型号的气管插管导管、食道气管联合交换导管、多套喉镜、面罩、简易人工呼吸器等设备，备有咪唑安定、芬太尼、肾上腺素等药品以及备用电池、气管插管同意书。 插管前检查患者有无义齿，牙齿是否松动，通过张口度、寰枕关节活动 度、骸甲距离等快速预测是否为困难气管插管[6]。 插管前予负压吸引，充分清除气道分泌物，力争视野清晰。患者仰卧， 头后仰，尽量使口咽、喉在一条直线上。通过面罩予简易人工呼吸器辅助呼吸，尽量争取维持SPO2〉90% 。 镇静药物的应用 对烦躁不安、牙关紧闭的患者，插管前可据病情适当 给予咪唑安定、丙泊酚镇静